PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
TROWULAN
Jln. Mawar 1 Kec. Trowulan Kab. Mojokerto  61362 0321 4890 348
Website : smkn1trowulan.sch.id Email :
smkn1trowulan@yahoo.com
MOJOKERTO

I. Berangkat dari : SMKN 1 Trowulan - Mojokerto

Ke :
Kepala SMK Negeri 1 Trowulan

SITI FATIMAH, S.Pd

NIP. 19611104 198403 2 007

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :
Kepala .............................................. Kepala ..............................................

(...........................................) (...........................................)
NIP. . NIP. .

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :
Kepala .............................................. Kepala ..............................................

(...........................................) (...........................................)
NIP. . NIP. .

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :
Kepala .............................................. Kepala ..............................................

(...........................................) (...........................................)
NIP. . NIP. .

V. Catatan Lain - lain

VI. Perhatian :
Penjabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pengawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal/ berangkat tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan Keuangan Negara apabila negera menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kekeliruan.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala ............................................

Kabupaten Mojokerto
II. MAKSUD TUJUAN : ...........................................................................................
...........................................................................................

III. WAKTU PELAKSANAAN : ...........................................................................................

YANG DIKUNJUNGI
IV. NAMA PETUGAS : 1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
4. .......................................................
5. .......................................................
V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : ...........................................................................................
YANG DIKUNJUNGI
VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : ...........................................................................................

VII. PETUNJUK / ARAHAN YANG : ...........................................................................................

DIBERIKAN ...........................................................................................
VIII. MASALAH TEMUAN : ...........................................................................................
IX. SARAN : ...........................................................................................
X. LAIN – LAIN : ...........................................................................................

Mojokerto, .........................................

Pelapor Tanda Tangan

1. ................................................ ........................................
NIP. .......................................
2. ................................................ ........................................
NIP. .......................................
3. ................................................ ........................................
NIP. .......................................
4. ................................................ ........................................
NIP. .......................................