metodologi keperawatan

ILMU KEPERAWATAN DASAR III

Oleh : Noor Faidah

METODOLOGI KEPERAWATAN, Pokok Bahasannya meliputi:

1. Pengkajian keperawatan

2. Diagnosa Keperawatan

3. Perencanaan Keperawatan

4. Implementasi Keperawatan

5. Evaluasi Keperawatan

6. Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Proses Keperawatan

1.Pengertian

metode pengorganisasian yg sistematis dlm melakukan askep yg berfokus pd identifikasi & pemecahan masalah dr respon pasien

Proses Kep digunakan untuk membantu perawat melakukn praktik kep scr sistematis dlm memecahkan mslh
keperawatan

2.Manfaat Proses Keperawatan

Perawat dapat merencanakan askep & membantu mengembangkannya mll hub profesional

Memberikan kepuasan bagi pasien & perawat

M’berikan kerangka kerja bagi perawat dlm melaks askep

Membuat perawat mawas diri dalam keahlian & kemampuan merawat pasien

3.Langkah² Proses Keperawatan

1.Pengkajian

2.Diagnosa Keperawatan

3.Perencanaan

4.Pelaksanaan

5.Evaluasi

tahap tsb tdk dpt dipisahkan & saling berhubungan.

I.Pengkajian

• Pengkajian adl: tahap awal dari proses kep & merupakan suatu proses yg sistematis dlm pengumpulan data dari berbagai sumber utk
mengidentifikasi status kes klien.

• Mrpk dasar utama dlm m’berikan askep sesuai kebut ps

• Pengkajian harus akurat,lengkap,sesuai dengan kenyataan,kebenaran data

a.Tujuan Pengkajian

Adl untuk mengumpulkan, mengorganisir, & mencatat data yg telah menjelaskan respon manusia yg m’pengaruhi pola kes klien.
Pengkajian Kep yg komprehensif adl kumpulan data yg berisikan status kes klien,kemampuan klien utk mengelola kes & keperawatannya thd
dirinya sdr,& hasil konsultasi dr medis/prof kes lain

Data Fokus Keperawatan adl data tentang perubahan atau respon klien thd kesh & mslh kes & hal yg m’cakup tindakan yg dilaks kpd klien

Pengkajian Fokus kep adl suatu pemilihan data spesifik b’dasarkan keadaan klien.

Kegiatan utama dari tahap pengkajian adl:

Pengumpulan data

Pengelompokan data

Analisa data,guna perumusan diagnosis keperawatan

Ad 1.pengumpulan data

Yaitu mrpk akivitas perawat dlm mengumpulkan informasi yg sistemik ttg klien

Pengumpulan data ditujukan utk mengidentifikasi & mendapatkan data yg penting & akurat ttg klien

Tipe Data

a.Data Subyektif (DS)

*adl data yg didapatkan dari klien sbg suatu pendapat thd suatu situasi & kejadian

*adl informasi yg disampaikan klien selama pengkajian

*DS menunjukkan persepsi & sensasi klien thd mslh kes.

*DS srg didapatkan dr riwayat kep termasuk persepsi klien,perasaan, & ide ttg status kesh.nya

*Informasi dari kelg,kosultasi & tenaga kes lain

b.Data Obyektif ( DO )

*data yg didptkan dr observasi & pengukuran

*dr fenomena yg dpt diamati & dipertunjukkan scr faktual.

~Karakteristik Data

a.Lengkap

b.Akurat & nyata validasi

c.Relevan

*Sumber Data*

a.Klien e. Konsultasi

b.Orang terdekat f. Hsl Px.diagnostik

c.Catatan Klien g. Kepustakaan

d.Riwayat Peny

Dlm melakukan pengumpulan data,ada beberapa hal yg hrs diketahui oleh perawat yaitu:

Tujuan pengumpulan data

Informasi atau data yg diperlukan

sumber² yg dapat digunakan utk memperoleh data

Bagaimana sumber² tsb dpt memberikan informasi yyg baik

 Bagaimana mengorganisasi & menggunakan informasi yg telah dikumpulkan

Metode utama yg digunakan dlm pengumpulan data adl wawancara,observasi, pemeriksaan fisik dan px diagnostik

Wawancara

Mrpk metode pengumpulan data scr langsung ant perawat & klien

Prwt mdpt respon langsung dr klien mll tatap muka & pertanyaan yg diajukan

Pernyataan yg diungkapkn kien hrs dicatat sbg kutipan langsung tanpa menambahkan interpretasi

Hal yg perlu ditanyakan klien al: biodata,keluhan utama,riwayat kesehtan klien & kelg (masa lalu & sekarang)

Untuk membantu klien menyampaikan keluhannya, ada baiknya perawat menggunakan “analisa gejala” PQRST.

P=provocative/palliative.apa penyebab keluhan tsb? Faktor apa sj yg m’p’berat atau mengurangi keluhan?

Q=Quality/quantity.bgmn kel tsb dirsakan?apakah terlihat? Terdengar?seberapa srg keluhan tsb dirasakan?

R=Region/radiation.dimana keluhan tsb dirasakan?apakah menyebar?

S=severity scale.apakah kel tsb mengganggu aktivitas?jk dibuat skala, sbrp parahkah kel tsb dirasakan?

T=Timing.kpn kel tsb mulai muncul?sbrp srg kel tsb muncul?apakah kel tsb munculnya tiba² atau bertahap?

Observasi

Mrpk metode pengumpulan data mll pengamatan visual dg menggunakan panca indra

Kemampuan melak observasi mrpk kerampilan tgk tinggi yg memerlukan byk latihan

Unsur terpenting dlm observasi adl m’p’tahankan obyektivitas penilaian dg mencatat hasil observasi scr khusus ttg apa yg
dilihat,dirasa,didengar,dicium, dikecap.data ini lbh akurat dibandingkn mencatat interpretasi seseorang

Contoh:rambut kotor,kulit sianosis, konjungtiva anemis

Pemeriksaan Fisik

Menurut Carol V.A adl proses inspeksi tbh & sistem tbh guna menentukan ada/ tdknya penyk yg didasarkan pd hsl pemeriksaan fisik &
laboratorium

Pemeriksaan fisik b’fokus pd respons klien thd mslh kesh yg dialaminya.

Cara pendekatan sistematis yg dpt digunakan perawat dlm melak px fisik adl pemeriksaan dr ujung rambut smp ujung kaki (head to toe) &
pendekatan b’dsrkan sistem tubuh (review of system)

Pemeriksaan fisik dg metode head to toe tda pemeriksaan kulit,membran mukosa,kuku rambut,kepala,leher,dada, paru-paru,kardiovaskuler,
payudara,ketiak,abdomen, ginjal,rektum,genitalia,ekstremitas atas & bawah

Pemeriksaan fisik menurut Carpenito mlpt sistem persepsi sensori,sistem integumen,sistem pernapasan, sistem kardiovaskuler,sistem
neurologis,sistem gastrointestinal,sistem genitourinaria, sistem muskuloskeletal, & sistem reproduksi.

Pemeriksaan fisik dilakukan dg menggunakan 4 metode: inspeksi,auskultasi,perkusi, dan palpasi. & hendaknya dilakukan scr berurutan

Inspeksi kegiatan melihat atau m’p’hatikan scr seksama status kesh klien.kunci keberhsilan inspeksi: mengetahui apa yg hrs kita
lihat/amati.contoh:memeriksa keadaan kulit,& jaringan mukosa, bentuk tubuh,gerakan

Auskultasi adl langkah pemeriksaan fisik dg menggunakan stetoskop yg memungkinkan pemeriksa mendengar bunyi yg keluar dr rongga tbh
pasien. Auskultasi dilakukan utk mendapatkan data ttg kondisi jantung,paru, & saluran pencernaan. Adanya bunyi mengi, ronchi, akbt
penumpukan sputum pd sal pernapasan,atau bunyi jantung

Perkusi/periksa ketuk adl jenis pemeriksaan fisik dg cara mengetuk scr pelan jari tengah menggunakan jari yg lain utk menentukan posisi,
ukuran,& konsistensi struktur suatu organ tbh. Contoh:perkusi rongga dada utk mengetahui status paru,jantung,atau perkusi rongga abdomen
utk mengetahui adanya distensi abdomen. Untuk m’peroleh hsl perkusi yg akurat, diperlukan ketrampilan teknis & interpretasi bunyi yg timbul
 Palpasi/periksa raba adl jenis pemeriksaan fisik dg cara meraba atau merasakan kulit klien utk mengetahui struktur yg ada dibwh kulit.
Contoh:palpasi abdomen utk mengetahui lokasi nyeri pd usus atau utk mengetahui adanya masa pd usus. Palpasi srg dilakukan utk menguatkan
hasil inspeksi

II.Diagnosa Keperawatan.

adl pernyataan yg dibuat oleh perawat profesional yg memberi gambaran ttg mslh atau status kesh klien,aktual, resiko,potensial,yg ditetapkan
b’dasarkan analisis & interpretasi data hasil pengkajian.

pernyataan diagnosa kep hrs jelas,singkat,& lugas terkait mslh kesh klien brkt penyebabnya yg dpt diatasi mll tindakan keperawatan

penetapan diagnosa kep b’langsung dlm 3 fase yaitu:

1.Klasifikasi data memproses data (mengorganisasi data,

membandingkan data dg standar nilai

normal,mengelompokkan data)

Pengelompokkan data didasarkan atas kriteria permasalahan kesehatannya

Pengelompokkan data dpt disusun berdasarkan “pola respon manusia”(taksonomi NANDA),ada 13 domain:

Peningkatan kesehatan

Nutrisi

Eliminasi

Aktifitas / istirahat

Persepsi / kognisi

Peran hubungan

Sekualitas

Toleransi koping/stress

Prinsip hidup

Keselamatan/proteksi

Kenyamanan

tumbang

Didasarkan pola fungsi kesehatan (Gordon,1982),yg meliputi:

Persepsi kesh – penatalaksanaan kesh

Pola metabolisme (nutrisi)

Pola eliminasi

Pola tidur-istirahat

Pola perceptual (kognitif)

Pola pehubungan (peran)

Pola latihan (aktifitas)

Pola reproduksi (seksualitas)

Pola toleransi stress (koping)

Pola keyakinan (nilai)

2.Interpretasi Data

menentukan masalah keperawatan klien

3.Validasi Data

ada bbrp indikasi pertanyaan ttg respon yg menentukan diagnosa kep (menurut Price)

-apakah data dasar mencukupi, akurat ?

-apakah data signifikan menunjukkan gangguan pola

-apakah ada DS & DO yg mendukung terjadinya gangg pola pd klien?

-apakah diagn kep yg ada dpt dicegah, dikurangi, & diselesaikan dg melak tindk kep yag independent

Diagnosa kep b’fungsi utk m’identifikasi,memfokuskan & memecahkan mslh kep klien scr spesifik

Diagnosa kep hrs betul² akurat akan mjd patokan dlm melaks tindakan kep

Komponen² dlm pernyataan diagnosa kep mlpt:masalah (problem),penyebab(etiology), & data (sign and symptom)

Masalah(problem).diagnosa kep mrpk pernyataan yg menggambarkan perub status kesh klien.perub tsb menggambarkan timbulnya masalah

penyebab(etiologi). Pernyataan etilogi mencerminkan penyebab dr mslh kesh klien yg memberi arah bagi terapi kep.Etiologi dpt terkait dg
aspek patofisiologis,psikososial, tingkah laku,perubahan situasional,gaya hdp,usia perkembangan,jg faktor budaya & lingkungan . Frase
“berhubungan dengan” (related to) b’fungsi utk menghubungkan mslh kep dg pernyataan etiologi

Data(sign and symptom).data diperoleh slm tahap pengkajian sbg bukti adanya mslh kesh pd klien. Data mrpk informasi yg diperlukan utk
merumuskan diagnosis kep. Penggunaan frase “ditandai dengan” menghubungkan etiologi dgn data

Perbedaan Diagnosa Keperawatan & Diag Medis

*Diagnosa Keperawatan

-Fokus:reaksi/respon klien thd tindakan kep & tind medis/lainnya.

-Orientasi:Kebutuhan dasar individu

-Berubah sesuai perubahan respon pasien

-Mengarah pd fungsi dlm melaksanakan tindakan & evaluasi

*Diagnosa Medis

-Fokus:faktor² pengobatan penyakit

-Orientasi: keadaan patologis

-Cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh

-Mengarah pd tindakan medis yg sebag.dilimpahkan

Contoh dignosa kep

“intoleransi aktivitas berhubungan dg immobilitas”

data subyektif:

-”saya terlalu lemah utk

berjalan”.

-”saya merasa cpt letih”

data obyektif:
 -klien tdk mampu berjalan 10m

-nadi 100x/menit

-pernapasan 28x/mnt

Diagnosa kep tdd 3 tipe

1.Diag kep aktual,yaitu diag kep yg menjelaskan mslh kesh yg nyata tjd saat ini & bnr² faktual,sesuai dg data klinis yg diperoleh. Syarat utk
menegakkan diag kep aktual t’penuhi unsur PES

2.Diag kep resiko,yaitu diag kep yg menjelaskan mslh kesh yg berpeluang besar akan tjd jk tdk dilakukan tindakan keperawatan. Saat ini mslh
blm ada scr pasti,namun etiologi penunjangnya sdh ada. Syarat menegakkan diag kep resiko terpenuhi unsur PE

3.Diagnosa kep potensial, yaitu diagnosa kep yg menjelaskan ttg keadaan sejahtera(wellness),yakni ketika klien memiliki potensi utk lbh
meningkatkan derajat kesehatannya & blm ada data maladaptif atau paparan thd mslh kesh sblmnya.

Bbrp hal yg perlu diperhatikan pd tahap diagnosa kep al:

1.kesesuaian mslh dg lingkup kep

2.kejelasan masalah

3.keakuratan mslh & faktor penyebab

4.validitas masalah

5.komponen diagnosa keperawatan

Menurut Carpenito,dibedakan 5 kategori Diagnosa Kep

Aktual menjelaskan mslh nyata saat ini sesuai dg data klinik yg ditemukan. Unsur DP aktual : PES

Resiko menjelaskan mslh kesh yg nyata akan terjadi jk tdk dilakukan intervensi (Keliat,1990). Unsur: PE

Kemungkinan,menjelaskan bhw perlu adanya data tambahan utk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Masalah & faktor
pendukung belum ada,tetapi sudah ada faktor yg dpt menimbulkan masalah (Keliat,1990)

4. Wellness (sejahtera),ke tingkat keadan yg lebih baik

5. Syndrome,adl dignosa yg tdd kelp dx aktual & resiko yg diperkirakan akan muncul / timbul krn suatu kejadian / situasi tertentu

menurut NANDA,ada 2 DP sindrom:

1.sindrom trauma pemerkosaan

cth: takut, cemas, sedih, ggn pola

tidur & istirahat

2.Resiko sindrom penyalahgunaan

cth:-resiko konstipasi

-resiko infeksi

-resiko perub fungsi pernapasan

-resiko ggn aktifitas

-resiko ggn proses pikir

III.Perencanaan

Tahap perencanaan mbr kesempatan kpd perawat, klien,kelg,& org terdkt klien utk merumuskan renc tindakan kep guna mengatasi mslh yg
dialami klien.
 Mrpk petunjuk tertulis yg menggambarkan scr tepat rcn tind kep yg dilakukan thd klien sesuai dg kebutuhannya b’dasar diagnosa kep.

Renc tindakan pelimpahan (delegasi) adl rcn yg disusun oleh dokter utk dilaks perawat.

Tahap ini dpt disbt sbg inti/pokok dr proses kep sbb perencanaan mrpk keputusan awal yg mbr arah bg tujuan yg akan dicapai,hal yg akan
dilak,trmsk bgmn,kapan & siapa yg akan melak tindakan

Dlm menyusun rcn tind kep klien,kelg perlu dilibatkan secara maksimal

Tahap perenc ini memiliki bbrp tujuan penting,al:

1. Sbg alat kom antr sesama perawat & tim kesh lain

2. Meningkatkan kesinambungan askep bg klien

3. Mendokumentasikan proses & kriteria hasil askep yg ingin dicapai

unsur penting pd tahap perencanaan ini adl:

1.membuat prioritas urutan diagnosa

2.merumuskan tujuan

3.merumuskan kriteria evaluasi

4.merumuskan intervensi

1.Penentuan prioritas dilak krn tdk semua diagnosa kep dpt diselesaikan pd wkt yg bersamaan,tetapi bukan berarti satu dignosa kep hrs tuntas
t’selesaikan sblm diagnosa kep lain dipertimbangkan

Utk memudahkan penentuan skala prioritas dg :

a.Mengurutkan DP yg dianggap plg mengancam kehidupan

b.Menurut hierarki Kebutuhan Dasar Maslow( Maslow’s hierarchy of needs) yg mlpt: -kebutuhan fisiologis

-keb keselamatan & keamanan

-keb mencintai & memiliki

-keb harga diri

-keb aktualisasi diri

2.Merumuskan tujuan

*Tujuan ditetapkan dlm bentuk tujuan jangka panjang & jangka pendek

*Tujuan jangka panjang dimaksudkan utk mengatasi mslh scr umum,sedangkan tujuan jangka pendek dimaksudkan utk mengatasi etiologi guna
mencapai tujuan jangka panjang

*tujuan kep hrs SMART

S:specific,rumusan tujuan hrs jelas

M:measurable,dapat diukur

A:achievable,dapat dicapai

R:realistic:dpt tercapai dan nyata

T:timing:harus ada target waktu

3.Merumuskan kriteria evaluasi

Hal yg perlu diperhatikan:

*kriteria hasil terkait dg tujuan, bersifat khusus/spesifik,cth: ps dpt menghabiskan 1 porsi mknn slm 3hr stlh op.

*bersifat realistik pertimbangkan faktor fisiologis/patologis peny, & sumber yg tersedia serta waktu pencapaian

*hasilnya hrs dpt dilihat, didengar & diukur oleh orang lain

4.Merumuskan intervensi

Bbrp kriteria yg hrs diperhatikan:

*memakai kata kerja yg tepat

*b’sifat spesifik(apa yg dilakukan, siapa yg melak,dimana hal tsb dilak, bgmn cara melak,& sbrp srg hal tsb dilak?

*dapat dimodifikasi

*dpt dikategorikan mjd 3: dependent,interdependent, & independent

IV.Implementasi

Adl tahap ktk perawat mengaplikasikan rcn askep ke dlm bentuk interv kep guna m’bantu klien m’capai tujuan yg telah ditetapkan.

Kemampuan yg hrs dimiliki perawat tahap ini:

Kemampuan komunikasi yg efektif

Kemampuan m’ciptakan hub slg percaya & saling bantu

Kemampp melak tehnik psikomotor

Kemamp melak observasi sistematis

Kemampuan m’berikan penkes

Kemampuan advokasi

Kemampuan evaluasi

Implementasi keperawatan berlangsung dlm 3 fase

Fase I fase persiapan yg mencakup pengetahuan ttg validasi rencana, implementasi,persiapan klien & kelg

Fase II mrpk puncak implementasi yg berorientasi pd tujuan. Pd fase ini prwt berush menyimpulkan data yg dihubungkan dg reaksi klien

Fase III mrpk terminasi prwt-klien stlh implementasi kep sls dilak.

langkah selanjutnya adl menyimpulkan hasil pelaks intervensi kep tsb

Implementasi kep dibedakan mjd 3 kategori: independent, interdependent,dependent

1.Independent yaitu suatu kegiatan yg dilaks oleh prwt tanpa petunjuk dr tenaga kesh lainnya

Lingkup tindk kep independen:

Mengkaji klien/kelg mll riwayat kep & pemeriksaan fisik utk mengetahui status klien

Merumuskan diag kep sesuai respons klien yg memerlukan interv kep

M’identifikasi tindk kep utk m’p’tahankan / memulihkan kesh klien

M’evaluasi respons klien thdp tindk kep & medis

Partisipasi dg consumers atau tenaga kesh lain dlm meningkatkan mutu yankes

2.interdependent,yaitu suatu kegiatan yg memerlukan kerjasama dr tenkes lain

3.dependent,berhubungan dg pelaks renc tindk medis / instruksi dr tenaga medis

V.Evaluasi

Adl tahap akhir dr proses kep yg mrpk perbandingan yg sistematis & terencana ant hasil akhir yg teramati & tujuan atau kriteria hasil yg
dibuat pd tahap perencanaan

Evaluasi dilak scr berkesinambungan dg melibatkan klien & tenkes lainnya

Jk hsl evaluasi tdk menunjukkan t’capainya tujuan & kriteria hasil, maka hrs dilak dilak pengkajian ulang ( reassessment ) smp evaluasi

Scr umum evaluasi ditujukan untuk:

Melihat & menilai kemampuan klien dlm m’capai tujuan

Menentukan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum?

Mengkaji penyebab jk tujuan askep blm tercapai

evaluasi terbagi atas 2 jenis yaitu ev formatif & ev sumatif

1.Ev formatif

B’fokus pd aktivitas proses kep & hsl tindk keperawatan

Dilakukan segera stlh prwt m’implementasikan rcn kep guna menilai keefektifan tindakan kep yg telah dilaksanakan

2.Evaluasi sumatif

Adl evaluasi yg dilakukan stlh semua aktivitas proses kep sls dilak

Ev sumatif bertujuan menilai & memonitor kualitas askep yg telah diberikan.

Metode yg dpt digunakan pd evaluasi ini adl melakukan wawancara,menanyakan respons klien & kelg

Tujuan evaluasi adl melihat kemampuan klien dlm m’capai tujuan

Keputusan perawat terhadap tindakan keperawatan berdasar respon klien:

1.Mengakhiri tindakan kep jk klien tdk mencapai tujuan yg ditetapkan

2.Memodifikasi renc tindakan kep jk klien mengalami kesulitan utk m’capai tujuan

3.Meneruskan rcn tindk kep jk klien memerlukan waktu yg lebih lama utk mencapai tujuan

Ada 3 kemungkinan hasil evaluasi yg terkait dg pencapaian tujuan kep:

Tujuan tercapai, jk klien menunjukkan perubahan sesuai dg standart yg telah ditentukan

Tujuan tercapai sebagian atau klien msh dlm proses pencapaian tujuan,jk klien menunjukkan perubahan pd sebagian kriteria yg telah
ditetapkan

Tujuan tdk tercapai, jk klien hanya menunjukkan sdkt perubahan & tdk ada kemajuan sama sekali serta dapat timbul masalah baru