de

sa/
kel daer
Pusk ura ah tgl nama
esm ha bina alamat/d pekerja pendidi pengkaji pewawa
as n an nama KK usun telp/hp umur KK an KK kan KK agama suku an ncara
nama yg nama ag penamp
diwawanc anggota hub. pend. pekerj am keluha konjung ilan
arai rt umur jk Dgn kk Terakhir aan a n TB BB TD N S P tiva umum
 anali dinding
sa rumah cahaya
riw.peny riw.ket prote alat olah mas bts tiap jenis jenis terbuat ventil matah kebersiha
akit urunan sa bantu raga tidur alah ket ruang rumah lantai dari asi ari n dlm rmh
 kebersi tempat jarak
jika tdk han jrk tempat penampu pembuan penampu
bersih, halama vekto sumber kualitas penampu keadaan ngan gan ngan air keadaan
krn apa n r air air minum ngan air gentong sampah sampah limbah jalan
 frek.pemb kebiasaan
jarak status sumber ersihan pembuan membuan
sarana kepemilik jumlah luas keama air sumber penampu gan g barang
kes an rumah kamar rumah nan minum dimasak air mandi ngan air sampah bekas
 tempat
kartu memeriks dikunj
jenis kepemil penghasil biaya akan ungi tanggapa
jamban jamb kondisi ikan an kesehat sarana transpo kesehata petug info ttg n ttg
keluarga an jamban jamban keluarga an ekonomi rtasi n as kes yankes
 Komposisi PB BB
perlu topik makanan cara bayi bayi PB/TB BB rutinitas
penyuluh penyul yang Frekwensi makan mengolah saat saatl bayi/balita bayi/balita bayi/balita
an kes uhan dimakan makan bersama makanan lahir ahir sekarang sekarang ditimbang
 pemeriks
aan
payudara alergi
ASI rencana perawata ke frekwensi jenis makan/mi
kms grafik eksklu pemberia n puskesm pemberia makan makanan num pd
bayi/balita KMS sif n ASI payudara as n MP ASI bayi/balita bayi/balita bayi/balita
 penyakit
jadwal yg
pengolah penyakit masalah kegiatan diderita masalah cara
an pemberia pd bayi & imunisasi makan anak anak dlm yg dialami kebiasaan mengatas
makanan n vit.A pd balita dlm dasar pada sehari- 6 bln anak merokok i masalah
bayi/balita balita 6 bln bayi/balita anak hari terakhir remaja pd remaja pd remaja
 kegiatan
info ttg remaja
tumba info ttg dlm waktu
ng narkoba luang