KELOMPOK MASYARAKAT

“ MEKAR JAYA ”
KAMPUNG SUNGAI TENGAH
KECAMATAN SABAK AUH KABUPATEN SIAK
Alamat: Jl. Mawar Dusun Mekar Jaya Rt 03/Rw. 07 Sungai Tengah

Sungai Tengah, Juli 2018

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Hal : Usulan Pembentukan Sekat Kanal

Kepada Yth :
Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi Riau
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama surat ini, kami Kelompok Masyarakat Mekar Jaya Kampug Sungai
Tengah Kecamatan Sabak Auh, Kabupaten Siak menyampaikan usulan sebagai
pelaksana kegiatan pembuat sekat kanal.

Nama Kelompok : Mekar Jaya

Alamat : Dusun Mekar Jaya
Jumlah Anggota : 17 Orang
Jenis Kegiatan :Sekat Kanal
Rencana Biaya :-

Apabila kelompok kami ditetapkan sebagai pelaksana kegiatan, maka kami

akan melaksanakan dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab, bersedia
menerima hasil pekerjaan pembuatan sekat kanal/sumur bor/revegetasi/revitalisasi
social ekonomi masyarakat dan melakukan pemeliharaan serta pemanfaatannya.

Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan

terima kasih.

Mengetahui,
Penghulu Sungai Tengah Ketua Kelompok

SUPRI SUDIANTO BUDI CAHYONO

 KELOMPOK MASYARAKAT
“ MEKAR JAYA ”
KAMPUNG SUNGAI TENGAH
KECAMATAN SABAK AUH KABUPATEN SIAK
Alamat: Jl. Mawar Dusun Mekar Jaya Rt 03/Rw. 07 Sungai Tengah

DATA DASAR KELOMPOK MASYARAKAT

MEKAR JAYA

Nama Kelompok : Mekar Jaya

Pengurus Kelompok :
Ketua : SUDIANTO BUDI CAHYONO
Sekretaris : SOINEN
Bendahara : M.FATUROHMAN
Persiapan : MUGIONO
Pelaksana : NAHAR
Pengawas : SARMIN SUSENO
Alamat : Sungai Tengah
Tanggal Penetapan : 27 Juli 2018
Kegiatan Kelompok : Pembuatan Sekat Kanal
Nomor Rekening :
No. Tlp/HP :
NPWP :

Data – data yang kami sampaikan adalah benar.

Mengetahui,
Penghulu Sungai Tengah Ketua Kelompok

SUPRI SUDIANTO BUDI CAHYONO

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HASIL AKHIR
KEGIATAN PEMBUATAN SEKAT KANAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : SUDIANTO BUDI CAHYONO

No KTP : 1408120812780001
Alamat : RT. 003 RW.007 Sungai Tengah
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat Mekar Jaya

Bertindak untuk dan atas nama kelompok Masyarakat Mekar jaya Kampung
Sungai Tengah Kecamatan Sabak Auh Kabupaten Siak Provinsi Riau dengan ini
menyatakan kesanggupan utuk menerima hibah yang merupakan hasil akhir kegiatan
pembuatan sekat kanal / sumur bor/revegetasi/revitalisasi social ekonomi
masyarakat tahun 2018.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Sungai Tengah, ……………….2018

Penghulu Sungai Tengah Ketua Kelompok

SUPRI SUDIANTO BUDI CAHYONO