No Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

1 PK Infeksi Setelah diberikan asuhan 1. Kolaborasi pemberian 1. Mengobati dalam hal

keperawatan selama … x … jam antibiotik ketika kausanya farmakologis yang
diharapkan tidak terjadi infeksi bakteri disebabkan oleh bakteri
2. Kolaborasi pemberian 2. Mengobati dalam hal
sekunder dengan kriteria hasil:
 Tidak terjadi infeksi antiviral ketika kausanya farmakologis yang
sistemik virus disebabkan oleh virus
 Tidak terjadi penngkatan 3. Monitor hasil laboratorium 3. Mengetahui perkembangan
suhu tubuh di atas kisaran hematologi dan kimia klinik hasil laboratorium
normal secara reguler
 Tidak terjadi
peningkatan/penurunan
nilai WBC
Perubahan perfusi Setelah diberikan asuhan Cerebral prefusion promotion 1. Keluarga lebih berpartisipasi
1. Berikan penjelasan kepada
jaringan otak keperawatan selama ...x24 jam, dalam proses penyembuhan
keluarga klien tentang sebab
berhubungan dengan ketidakefektifan perfusi jaringan 2. Perubahan pada tekanan
peningkatan TIK dan akibatnya
gangguan aliran darah, cerebral teratasi dengan kriteria intracranial dapat menyebabkan
2. Baringkan klien total dengan
gangguan transport hasil: terjasinya herniasi otak
posisi tidur terlentang tanpa
oksigen ditandai Tissue Prefusion : cerebral 3. Dapat mengurangi kerusakan
bantal
dengan perubahan 1. Tekanan systole dan 3. Monitor tanda-tanda status otak lebih lanjut
gerak, ketidaknormalan diastole dalam rentang neurologis dengan GCS 4. Pada keadaan normal,
4. Monitor TTV seperti TD, nadi,
dalam berbicara, sangat yang diharapkan (skala 5) otoregulasi mempertahankan
2. Tidak ada suhu respirasi dan hati-hati pada
lemah keadaan tekanan darah sistemik
 ortostatikhipertensi (skala hipertensi sistolik berubah secara fluktuasi.
5. Monitor input dan output
5) Kegagalan otoreguler akan
6. Bantu pasien untuk membatasi
3. Komunikasi jelas (skala
menyebabkan kerusakan
muntah, batuk. Anjurkan pasien
5)
vaskuler serebri yang dapat
4. Menunjukkan konsentrasi untuk mengeluarkan nafas
dimanifestasikan dengan
dan orientasi (skala 5) apabila bergerak atau berbalik
5. Pupil seimbang dan peningkatan sistolik dan diikuti
tempat tidur.
reaktif (skala 5) 7. Anjurkan klien untuk oleh penurunan tekanan diastolic,
6. Bebas dari aktivitas
menghindari batuk dan sedangkan peningkatan suhu
kejang (skala 5)
mengejan berlebihan. menggambarkan perjalanan
7. Tidak mengalami nyeri
8. Ciptakan lingkungan yang
infeksi
kepala (skala 5)
tenang dan batasi pengunjung
5. Hipertermi dapat meningkatkan
resiko dehidrasi terutama pada
klien yang tidak sadar, mual yang
menurunkan asupan
6. Aktivitas ini dapat meningkatkan
tekanan intracranial dan
intraabdomen. Mengeluarkan
napas sewaktu bergerak atau
mengubah posisi dapat
melindungi diri dari rasa nyeri
7. Batuk dan mengejan dapat
meningkatkan tekanan
 intracranial
8. Rangsangan aktivitas yang
meningkat dapat meningkatkan
kenaikan TIK

3 Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Respiratory monitoring NIC Label: Respiratory monitoring
bersihan jalan nafas keperawatan selama .... x24 jam 1. Monitor laju, ritme dan 1. Mengetahui status pernafasan
berhubungan dengan diharapkan jalan napas klien kedalaman pernapasan klien
akumulasi secret dan kembali normal dengan kriteria 2. Monitoring bunyi napas 2. Memonitor adanya suara nafas
perubahan tingkat hasil: seperti snoring dan crowing tambahan
kesadaran di tandai NOC Label: Respiratory Status: 3. Monitoring tanda-tanda 3. Mengetahui frekwensi dan pola
dengan adanya Airway Patency bradipnea, napas kusmaul, nafas klien
produksi sputum dan 1. Laju pernapasan hiperventilasi, chyne stokes 4. Mengetahui adanya kelainan pada
ronchi pada jalan mendekati normal (skala dan takipnea pola dan fungsi pernafasan
nafas klien dan 5) 4. Catat adanya pergerakan NIC Label: Airway management
kesadaran klien 2. Ritme pernapasan dada, lihat pergerakan dada 1. Mengeluarkan sekret yang
somnolen. mendekati normal (skala yang asimetris, menumpuk di saluran pernafasan
5) menggunakan otot bantu dan secara efektif
3. Kedalaman pada saat retraksi otot supraklavikular 2. Mengetahui bunyi nafas tambahan
inspirasi (skala 5) serta intercosta 3. Untuk melebarkan jalan nafas
4. Batuk berkurang (skala 5) NIC Label: Airway management 4. Untuk kepentingan medikasi
5. Terengah-engah tidak ada 1. Instruksikan klien cara batuk melalui inhaler
 (skala 5)
6. Sesak berkurang (skala 5)
4 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam
agen cedera biologis diharapkan level
ditandai dengan ketidaknyamanan pasien
melaporkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
secara verbal, NOC LABEL : Discomfort Level
perubahan frekwensi - Pasien tidak meringis
efektif NIC Label: Cough Enhancement
2. Auskultasi bunyi napas 1. Posisi akan membantu dalam
3. Administrasikan klien pengeluaran sekret
bronchodilator 2. Untuk pengeluaran sekret secara
4. Ajarkan klien cara efektif melalui teknik batuk efektif
menggunakan inhaler
NIC Label: Cough Enhancement
1. Dampingi pasien dalam
posisi duduk dengan kepala
rileks, bahu rileks dan kaki
ditekuk atau di fleksikan
2. Dorong klien untuk menarik
napas dalam, tahan sekitar 2
detik, lalu batuk kan pada
hitungan kedua atau ketiga
NIC LABEL : Pain Management NIC LABEL : Pain Management
1. Kaji dan catat kualitas, lokasi dan 1. Berguna dalam pengawasan
durasi nyeri. Gunakan skala nyeri keefektifan obat,dan membedakan
dengan pasien dari 0 (tidak ada karakteristik nyeri. Perubahan
nyeri) – 10 (nyeri paling buruk). pada karakteristik nyeri
2. Gunakan komunikasi terapeutik
menunjukan terjadinya abses atau
untuk mengetahui nyeri dan
peritonitis
respon pasien terhadap nyerinya 2. Berguna untuk mengetahui nyeri
jantung,perubahan - Skala nyeri 5
selera makan - Pasien tidak tampak ketakutan,
skala 4-5
- Pasien tidak tampak cemas,
skala 4-5
- Pasien dapt beristirahat dengan
cukup, skala 4-5
(Skala 1 : severe, skala 2
:substantial, skala 3 : moderate,
skala 4 : mild, skala 5 : none)
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan level
ketidaknyamanan pasien
berkurang dengan kriteria hasil :
NOC LABEL :
Pain control
- Pasien dapat menyebutkan
faktor yang menyebabkan
nyerinya timbul, skala 4-5
- Pasien dapat melaporkan
3. Kaji dengan pasien faktor-faktor dan respon nyeri pasien
3. Untuk mengetahui aktivitas apa
yang dapat
yang dapat meningkatkan dan
meningkatkan/mengurangi
mengurangi nyeri pasien sehingga
nyerinya
4. Kaji efek dari pengalaman nyeri perawat dapat menegakan
terhadap kualitas tidur, nafsu implementasi dengan benar
4. Untuk mengetahui masalah lain
makan, aktivitas dan suasana hati
5. Control lingkungan sekitar pasien yang ditimbulkan dari nyeri
5. Untuk meminimalisir respon
yang dapat memberikan respon
ketidaknyamanan pasien
tidak nyaman, misalnya
6. Berguna untuk mengurangi nyeri
temperature ruangan,
dan meminimalisir penggunaan
pencahayaan dan kebisingan
terapi farmakologik
6. Ajarkan tekhnik nonfarmakologis,
7. Mencegah terjadinya dosis yang
(misalnya guided imageri,
berlebihan
distraksi, relaksasi, terapi musik,
massage), sebelum, setelah, dan
jika mungkin selama nyeri
berlangsung, sebelum nyeri
meningkat, dan selama nyeri
berkurang
7. Ajarkan tentang penggunaan
farmakologikal dalam
mengurangi nyeri
 perubahan pada tanda-tanda nyeri
kepada petugas kesehatan
/perawat, skala 4-5
- Pasien dapat melaporkan
bagaimana cara mengontrol
nyerinya, skala 4-5
- Pasien menggunakan cara non-
analgesics untuk mengurangi
nyerinya, skala 4-5
- Pasein menggunakan obat
analgesics sesuai rekomendasi,
skala 4-5
(skala 1 : never demonstrated,
skala 2 : rarely demonstrates,
skala 3 : sometimes
demonstrated, skala 4 : often
demonstrated, skala 5 :
consistenlly demonstrated)

5 Hipertermi Setelah diberikan asuhan NIC : Vital Signs Monitoring

1. Mengetahui perubahan suhu
berhubungan dengan keperawatan selama ...x24 jam 1. Observasi suhu, nadi,
tubuh, nadi, tekanan darah,
proses penyakit diharapkan terjadinya penurunan tekanan darah, pernafasan.
 ditandai dengan suhu tubuh, dengan kriteria 2. Beri kompres dengan air pernafasan.
2. Melancarkan aliran darah dalam
peningkatan suhu hasil : hangat (air biasa) pada
pembuluh darah.
tubuh diatas kisaran NOC : Thermoregulasi daerah axila, lipat paha,
3. Menjaga kebersihan badan.
normal, kulit Vital Signs temporal bila terjadi panas. 4. Mengetahui adanya tanda-tanda
kemerahan dan kulit 1. Suhu tubuh 36 – 370C. 3. Anjurkan keluarga untuk dehidrasi.
2. Tekanan darah, nadi dan RR 5. Menurunkan panas dengan obat.
teraba hangat. memakaikan pakaian yang
dalam rentang normal.
dapat menyerap keringat
3. Tidak ada perubahan warna
seperti katun.
kulit dan membran mukosa
1. Untuk membuat tubuh merasa
4. Monitor hidrasi seperti
lembap. nyaman
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat anti
piretik.

Temperatur Regulation
Anjurkan penggunaan selimut
hangat untuk menyesuaikan
perubahan suhu tubuh
6 Ketidakseimbangan Setelah diberikan asuhan NIC Label : Fluid 1) Mengidentifikasi
cairan kurang dari keperawatan selama (….x24 jam) Management kekurangan volume
1. Pantau TTV, suhu tubuh,
kebutuhan tubuh diharapkan kekurangan volume cairan dan tanda-tanda
berhubungan dengan cairan teratasi dengan kriteria kelembaban pada rongga dehidrasi.
2) Mengetahui apakah
kehilangan cairan hasil : NOC Label : Fluid oral, volume dan
hidrasi yang sudah
aktif ditandai dengan Balance konsentrasi urine
2. Kaji status hidrasi : ubun- diberikan dapat
klien merasa haus, - Tercapainya
ubun, turgor kulit, mata dan mengatasi kekurangan
ketidakseimbangan keseimbangan antara
catat asupan dan haluaran cairan (dehidrasi) atau
antara asupan dan masukan dan haluaran
cairan tidak. Tercapainya
haluaran, membran cairan (CM CK balance)
3. Kaji yang disukai dan tidak
keseimbangan antara
mukosa kering, - Tidak adanya tanda-tanda
disukai; beri cairan
asupan dan haluaran
ketidakseimbangan dehidrasi
kesukaan dalam batasan diet
menunjukkan masalah
kadar elektrolit tubuh - berat jenis urine dalam 4. Catat kelemahan otot umum
telah teratasi.
dan penurunan turgor batas normal atau disritmia jantung
3) Memberikan minuman
5. Pemberian cairan dan
kulit. - membrane mukosa
yang disukai diharapkan
elektrolit sesuai protocol
lembab
6. Timbang berat badan setiap dapat meningkatkan
- Kadar elektrolit (natrium
hari dengan jenis baju yang asupan cairan klien
dan kalium) dalam batas 4) Kehilangan cairan pada
sama, pada waktu yang
normal usus berlebih dapat
sama. Penurunan berat
- turgor kulit normal menimbulkan
badan 2%-4% menunjukkan
(<2detik) ktidakseimbangan
dehidrasi ringan dan
elektrolit mis. Kalium
penurunan berat badan 5-
yang perlu untuk fungsi
9% menunjukkan dehidrasi
tulang dan jantung.
sedang.
5) Meningkatkan asupan
7. Pantau kadar elektrolit
darah, Nitrogen urea darah, cairan dan eletrolit klien
osmolalitas urin dan serum sehingga tercapai
creatinin, hematokrit dan keseimbangan antara
Hb. asupan dan haluaran.
6) Penurunan berat badan
mengindikasikan
kekurangan cairan.
7) Menentukan kebutuhan
penggantian dan
mengetahui keefektifan
terapi yang diberikan.