PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Borang portofolio
Nama Peserta : dr. Yuni Purwati
Nama Wahana : RSU Islam Harapan Anda Kota Tegal
Topik : Presentasi Bokong dan tali pusat menumbung
Tanggal Kasus : 8 November 2017
Pendamping : dr. Ayu Amelia, Sp.A. M.Kes
dr. Namira

Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi :
Seorang wanita Ny. T usia 37 tahun datang dengan keluhan kenceng-kenceng teratur
Tujuan :
Menegakan diagnosis , mengetahui penyebab dan mencegah timbul kembalinya serta melakukan
penatalaksanaan.

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi Presentasi Email Pos

DATA PASIEN
Nama : Ny. T
Usia : 37 tahun
Alamat : Panggung, Tegal Timur
No. RM : 456926
Tanggal Masuk : 23 September 2017
Status : Menikah

1
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
A. Keluhan utama
Pasien merasakan kenceng-kenceng teratur sejak pukul 01.00 pagi.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G2P1A0 usia 37 tahun hamil 39+3 minggu datang ke IGD RSU Islam Harapan
Anda dengan keluhan kenceng-kenceng sejak pukul 01.00 pagi. Kenceng-kenceng dirasakan
teratur, semakin lama semakin sering, dan durasinya semakin lama. Pasien mengatakan
belum keluar lendir darah. Namun saat dilakukan pemeriksaan dalam (VT) di ruang bersalin
RSU Islam Harapan Anda didapatkan pembukaan 4 cm, lendir darah (+), kulit ketuban (-).
C. Riwayat Kehamilan :
HPHT : 20-12-2016
HPL : 27-09-2017
Pasien mengatakan sudah ± 3 minggu terlambat haid, kemudian pasien melakukan tes
kehamilan di bidan dengan test pack kehamilan dan hasilnya positif. Pada tanggal 23
September pasien mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, belum ada air ketuban yang
merembes, sehingga pasien datang ke Bidan desa, karena terdapat malpresentasi janin
sehingga disarankan untuk dirujuk ke RSU Islam Harapan Anda.
D. Riwayat ANC
Pemeriksaan kehamilan dilakukan rutin di bidan.
E. Riwayat Obstetri
G1 : Laki-laki, usia 7 tahun, BBL 3000 gram, melahirkan secara spontan di Bidan
G2: Hamil sekarang
F. Riwayat Menstruasi
- Menarche : 12 tahun
- Siklus mestruasi : 28 hari
- Lama menstruasi : 7 hari
- Dismenore : (-)
G. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi disangkal.

2
 - Riwayat penyakit jantung disangkal.
- Riwayat penyakit paru disangkal.
- Riwayat DM disangkal.
- Riwayat kanker kandungan disangkal
- Riwayat Mioma/kista disangkal
H. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat hipertensi disangkal.
- Riwayat penyakit jantung disangkal.
- Riwayat penyakit paru disangkal.
- Riwayat DM disangkal.
I. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah yang pertama kali dengan suami yang sekarang.
Usia pernikahan ± 8 tahun.
J. Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan ekonomi : cukup, menggunakan kelas II.
K. Riwayat KB
Pasien tidak pernah menggunakan KB.
L. Riwayat Gizi
Selama kehamilan pasien tidak ada gangguan nafsu makan. Pasien makan teratur 3 kali
sehari.

2. PEMERIKSAAN FISIK
- Status Umum
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : compos mentis
- Tensi :120/70 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,0 °C.
- TB : 160 cm
- BB : 62 kg

3
 - LILA : 27 cm

- Status Generalis
- Kepala : Mesocephal
- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
- Hidung : Discharge (-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Discharge (-), bentuk normal
- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
- Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
- Mamae : Simetris, tegang (+/+), hiperpigmentasi (+/+), puting menonjol (+/+)
- Paru
 Inspeksi : Hemithorax dekstra = sinistra
 Palpasi : fremitus dekstra dan sinistra sama, nyeri tekan (-)
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
- Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi :
Redup, batas-batas jantung tidak dapat ditentukan karena terhalang oleh pembesaran
pada mamae
 Auskultasi : suara jantung I dan II murni, regular, suara tambahan (-)
- Abdomen :
 Inspeksi : perut membuncit dan membujur, striae gravidarum (+).
 Palpasi : lihat status obstetri
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : denyut jantung janin (+)
 His : sering (4x/10 menit)
 TFU : 27 cm

4
  TBJ : (27-12) x 155 = 2325 gram
 Auskultasi : DJJ 146x/menit
- Ekstremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-
- Status Obstetri :
- HPHT : 20-12-2016
- HPL : 27-09-2017
- Umur kehamilan : 39+3 minggu
- Abdomen :
 Inspeksi : perut membuncit dan membujur, striae gravidarum (+)
 Palpasi :
 Leopold I : TFU 3 jari di bawah processus xiphoideus, didapatkan massa bulat,
besar, keras
 Leopold II : Teraba tahanan memanjang sebelah kanan dan bagian-bagian kecil
pada sebelah kiri.
 Leopold III : Teraba massa bulat, besar, kenyal, bagian bawah janin tidak bisa
digoyang
 Leopold IV :- Pendindingan telapak tangan pada bagian bawah janin didapatkan
bentuk divergen.
 Auskultasi : DJJ 146x/menit
 TFU : 27 cm
 His : 4x/10 menit
- Genitalia :
 Eksterna : air ketuban (+), lendir darah (+),darah segar (-), vulva oedem (-), pus (-),
ulkus (-).
 Interna : VT → Ø 3-4 cm, portio tebal, kepala turun H1 , KK (-).

5
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah
HASIL SATUAN NILAI
(9/6/2016) NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,5 gr/dl 11,7 – 15,5
Hematokrit 35,2 % 35 – 47
Eritrosit 4,53 jt/uL 4,4 - 5,0
MCH 27,6 Pg 26 – 34
MCV 77,7 fL 80 – 100
MCHC 35,5 g/dL 32 – 36
Leukosit 9.100 / uL 3.600-11.000
Trombosit 183 ribu / uL 150 – 440
Golongan darah O
DIFF COUNT
Netrofil 82,6 % 50 - 70
Limfosit 12,6 % 25 – 40
MXD 4,8 % 0 – 10
KIMIA KLINIK
GDS 73 mg/dL 74-110
COAGULASI
CT 5,00 menit 3,00-7,00
BT 2,30 menit 1,00-7,00

4. DIAGNOSIS
G2P1A0 Hamil 39+3 Minggu janin tunggal hidup intrauterine presentasi bokong inpartu kala 1
fase Aktif dengan tali pusat menumbung pro Sectio Caesaria.

6
5. TATALAKSANA AWAL :
- Infus Rl 20 tpm
- O2 3 lpm
- Observasi HIS dan DJJ
- Observasi kemajuan persalinan
- Posisi trendelenberg

Hasil Pembelajaran :
1. Definisi presentasi bokong dan tali pusat menumbung
2. Mengetahui penegakan diagnosis presentasi bokong dan tali pusat menumbung
3. Mengetahui penatalaksanaan persalinan pada presentasi bokong dan tali pusat menumbung