Efusi pleura

A. Definisi Efusi pleura

Efusi pleura adalah ketika terdapat cairan berlebih di dalam rongga pleura. Hal ini
disebabkan karena ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan pleura. Normalnya
cairan dari kapiler pleura parietal masuk ke rongga pleura. Kemudian, diserap oleh sistem limfe.
Selain itu juga masuk melalui pleura viseral dari rongga interstisial dan melalui lubang kecil di
diafragma dari rongga peritoneum. Sistem limfatik akan menyerap hingga 20 kali cairan yang
berlebih diproduksinya. Namun, ketika terjadi penurunan absorbsi cairan oleh sistem tersebut
ataupun produksinya yang sangat banyak maka terjadilah efusi pleura.1
B. Klasifikasi efusi pleura
1. Transudatif
Karakteristik transudat adalah rendahnya konsentrasi protein dan molekul besar
lainnya. Terjadi akibat kerusakan atau perubahan faktor-faktor sistemik yang
berhubungan dengan pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Penyebab utama
biasanya gagal jantung ventrikel kiri dan sirosis. Penyebab lainnya diantaranya
sindrom nefrotik, hidronefrosis, dialisis peritoneal, efusi pleura maligna (atelektasis
pad obstruksi bronchial atau limfatik)
2. Eksudatif
Karakteristik eksudat, kandungan protein lebih tinggi dibandingkan transudat. Hal ini
karena perubahan faktor lokal sehingga pembentukan dan penyerapan cairan pleura
tidak seimbang. Penyebab utama, yaitu pneumonia bakteri. Keganasan (ca paru, ca
mamma, limfoma, ovarium), infeksi virus, dan emboli paru. Selain itu, juga disebabkan
oleh abses intraabdomen, hernia diafragma, sfingter esofagus bawah, trauma,
kilotoraks (trauma, tumor medistinum), uremia, radiasi, paksa CABG, hemothoraks,
(trauma, tumor), efusi pleura maligna dan paramaligna.
C. Patofisiologi
Tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura.
Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui
pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi kerena perbedaan tekanan osmotik plasma dan
jaringan interstisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rogga
 pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Proses
penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses
radang oleh kuman piogenik atau pus/nanah, sehingga terjadi empiema/piothoraks. Bila
proses itu mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemothoraks.
Proses terjadinya pneumothoraks karea pecahnya alveoli dekat pleura parietealis
sehingga udara akan masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini sering disebabkan oleh
trauma dada atau alveoli pada daerah tersebut yang kurang elastis lagi seperti pada pasien
emfisema paru.
Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya karena penyakit lain bukan
primer paru seperti gagal jantung kongestif, hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan,
perikarditis konstriktiva, keganasan, atelektasis paru dan pneumothoraks. Efusi eksudat
terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh
darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan
terjadi pengeluran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis exudative yang paling
sering adalah karena mikobakterium tuberkulosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa
tuberkulosis. Sebab lain seperti parapneumonia, parasit, amuba, paragonimiosis,
ekinokokkus), jamur, pneumonia atipik (virus, mikoplasma, fever, legionella). Keganasan
paru, proses imunologik seperti pleuritis lupus, pleuritis rematoidm sarkoidosis, radang
sebab lain seperti pankreatitis, asbestosis, pleuritis uremia dan akibat radiasi.
Mekanisme sebagai berikut memainkan peran dalam pembentukan efusi pleura:
1. Perubahan permeabilitas membran pleura (misalnya, radang, keganasan, emboli paru)
2. Pengurangan tekanan onkotik intravaskular (misalnya, hipoalbuminemia, sirosis)
3. Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan pembuluh darah (misalnya, trauma,
keganasan, peradangan, infeksi, infark paru, obat hipersensitivitas, uremia, pankreatitis)
4. Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler dalam sirkulasi sistemik dan / atau paru-paru
(misalnya, gagal jantu
5. ng kongestif, sindrom vena kava superior)
6. Pengurangan tekanan dalam ruang pleura, mencegah ekspansi paru penuh (misalnya,
atelektasis yang luas, mesothelioma)
7. Penurunan drainase limfatik atau penyumbatan lengkap, termasuk obstruksi duktus
toraks atau pecah (misalnya, keganasan, trauma)
8. Peningkatan cairan peritoneal, dengan migrasi di diafragma melalui limfatik atau cacat
struktural (misalnya, sirosis, dialisis peritoneal)
9. Perpindahan cairan dari edema paru ke pleura viseral
10. Peningkatan tekanan onkotik di cairan pleura yang persisiten menyebabkan adanaya
akumulasi cairan di pleura
11. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberkulosis, pneumonia, virus,
bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura), karena tumor dan
trauma

D. Diagnosis
Dalam menegakkan diagnosis efusi pleura, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik dahulu.
Dari anamnesis:
- Nyeri pleura
Nyeri menunjukkan adanya keradangan pada pleura parietalis.
- Batuk
Batuk disebabkan oleh karena adanya distorsi paru, misalnya karena kollapsnya paru
- Sesak
Sesak disebabkan karena otot napas tidak efisien oleh karena otot napas teregang oleh
pembesaran dinding dada dan otot diafragma yang rendah. Sesak napas akan segera
hilang setelah pengambilan cairan meskipun penambahan volume paru dan
oksigenasinya tak begitu meningkat.
Dari hasil pemeriksaan fisik, akan didapatkan:
- Pergerakan dada tidak simetris jika terjadi unilataral.
- Cairan >300 cc, bagian yang ada cairan: perkusi redup, fremitus menghilang, suara
napas melemah-hilang, trakhea terdorong ke kontralateral.
Pemeriksaan penunjang :
- Foto Thoraks (X Ray)
Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan
seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari pada bagian medial.
 Bila permukaannya horizontal dari lateral ke medial, pasti terdapat dalam rongga
tersebut yang dapat berasal dari dalam maupun luar paru.
Gambaran radiologisnya
o Lesi opak homogen, umumnya dengan densitas sama dengan bayangan jantung
o Hilangnya garis diafragma
o Tidak terlihanya gambaran paru atau bronchus
o Batas atas cekung dengan level tertinggi pada aksila.

- USG
USG bertujuan untuk menentukan adanya cairan dalam rongga pleura atau tidak.
Pemeriksaan usg juga bisa membantu melakukan aspirasis cairan dalam rongga pleura.
- CT scan
CT scan dada akan membantu, melihat adanya perbedaan densitas cairan dengan
jaringan sekitarna, sangat memudahkan dalam menentukan adanya efusi pleura.
Pemeriksaan ini tidak banyak dilakukan karena biayanya masih mahal.
- Thorakosentesis
Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk diagnostik
maupun terapeutik. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris
posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan
pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap kali aspirasi. Aspirasi
sebaiknya dilakukan berulang-ulang dari pada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat
menimbulkan pleura shock (hipotensi) atau edema paru akut
Kemudian, dilakukan pemeriksaan cairan pleura untuk mengetahui tipe transudat
atau eksudat. Efusi pleura tipe transudat dan eksudat dapat dibedakan dengan
mengukur LDH dan protein di dalam cairan pleura. Kriteria penentuan efusi pleura tipe
eksudat atau transudat sebagai:
- Protein cairan pleura/ serum protein > 0,5
- LDH cairan pleura/LDH serum >0,6
- LDH cairan pleura : lebih dari 200 IU atau 2/3 batas atas nilai normal di dalam serum.
E. Penyakit-penyakit dengan Efusi Pleura
 Pleuritis karena virus dan mikoplasma
Efusi pleura karean virus atau mikoplasma agak jarang. Bila terjadi jumlahnya tidak
banyak dan kejadiannya hanya selintas saja.jenis-jenis virusnya adalah: echo virus,
Coxscakier group, Chlamidia, rickettsia dan mikoplasma.
Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6.000 per cc. Gejala
penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise, mialgia, nyeri
dada,sakit perut. Diagnosis ditegakkan dengan menemukan virus didalam cairan
efusi, tapi cara termudah adalah dengan mendeteksi antibodi terhadap virus dalam
cairan efusi.
 Pleuritis karena bakteri piogenik
Permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringa parenkim
paru dan menjalar secara hematogen, dan jarang yang melalui penetrasi diafragma.
Dinding dada atau esofagus.
Aerob : streptokokus pneumonia, streptokokus mileri, stafilokokus aureus,
hemofilus spp, eschericia koli, klebsiella, pseudomonas spp.
Anaerob: bakterioides spp, peptreptokokus, fusobakterium.
 Pleuritis tuberkulosa
Permulaan penyakit ini terlihat sebagai efusi yag serosantokrom dan besifat
eksudat. Penyakit ini kebanyakan terjadi sebagai komplikasi tuberkulosis paru
melauui fokus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain
dapat juga dari robeknya perkijauan ke arah saluran getah bening yang menuji
rongga pleura, iga atau kolumna vertebralis (menimbulkan penyakit Pott). Dapat
juga secara hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Cairan efusi yang
biasanya serous, kadang-kadang bisa juga hemoragik. Jumlah lekosit antara 500-
2.000 per cc. Mula-mula dominan adalah sel PMN, tapi kemudian sel limfosit.
Cairan efusi sangat sedikit mengandung kuman tuberkulosis, tapi adalah karena
rekasi hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein. Pada dinding pleura dapat
ditemukan adanya granuloma.
Diagnosa utama berdasarkan adanya kuman tuberkulosis dalam cairan efusi
(biakan) atau dengan biopsi jaringan pleura. Pada daerah-daerah dimana frekuensi
 tuberkulosis paru tinggi dan terutama pada pasien usia muda, sebagian besar efusi
pleura adalah karena pleuritis tuberkulosa walaupun tidak ditemukan adanya
granuloma pada biopsi jaringan pleura.
 Pleuritis Fungi
Pleuritis karena fungi amat jarang. Biasanya terjadi karena penjalaran infeksi fungi
dari jaringan paru. Jenis fungi penyebab pleuritis adalah: aktinomikosis,
koksidiomikosis, aspergilus, Kriptokokus, Histoplasmolisis, Blastomikosis, dll.
Patogenesis timbulnya efusi pleura adalah karena reaksi hipersensitivitas lambat
terhadapat organisme fungi.
Penyebaran fungi ke organ tubuh lain alamat jarang. Pengobatan dengan
Amfoterisin B memberikan respons uang baik. Prognosisnya relatif baik.
 Pleuritis Amuba (Efusi pleura akibat infeksi parasit
Parasit yang dapat menginfeksi ke dalam rongga pleura hanyalah amuba bentuk
tropozoitnya datang dari parenkim hati menembus diafragma terus ke parenkim
paru dan rongga pleura. Efusi pleura karena parasit ini terjadi karena peradangan
yang ditimbulkannya. Disamping itu dapat juga terjadi empiema karena amuba
yang cairannya khas berwarna merah coklat. Disini parasit masuk ke rongga pleura
secara migrasi dari parenkim hati. Bisa juga karena adanya robekan dinding abses
amuba pada hati ke arah rongga pleura. Efusi parapneumonia karean amuba dari
abses hati lebih sering terjadi daripada empiema amuba.
 Efusi pleura karena gangguan intraabdomen
Efusi pleura dapat terjadi secara steril karean reaksi infeksi dan peradangan yang
terdapat di bawah diafragma seperti pnkreas atau eksaserbasi akut pankreatitis
kronik, abses ginjal, abses hati, abses limpa.
Biasanya efusi terjadi pada pleura kiri tapi dapat juga bilateral. Mekanismenya
adalah karena berpindahnya cairan yang mengandung enzim pankreasi ke rongga
pleura melalui getaj bening. Efusi ini bersifat eksudat serosa, tpai kadang-kadang
bisa juga hemoreagik. Kadar amilase dalam efusi lebih tinggi daripada dalam
serum.
Efusi pleura juga seing setelah 48-72 jam setelah operasi abdomen seperti
splenektomi, operasi terhadap obstrukssi intertina atau pasca operasi atelektasis.
 Biasanya terjadi unilateral dan jumlah efis tidak banyak (lebih jelas terlihat pada
foto lateral dekubitus). Cairan biasanya bersifat eksudat dan mengumpul pada sisis
operasi biasanya bersifat malignea dan kebanyakan akan sembuh secara spontan.
 Sirosis hati
Efusi pleura dapat terjadi pada pasien dengan sirosis hati. Kebanyakan efusi pleura
timbul bersamaan dengan asites. Secara khas terdapat kesamaan antara cairan
pleura dan asites, karena terdapat hubungan fungsional antara rongga pleura dan
rongga abdomen melalui saluran gerah bening atau celah jaringan otot diafragma.
Kebanyakan efusi menempati pleura kanan (70%) dan efusi bisa terjadi bilateral.
 Sindrom Meig
Meig dan Cass menenukan penyakit tumor pada ovarium (jinak atau ganas) disertai
asites dan efusi pleura, patogenesis terjadi efusi pleura ini masih belum diketahui
betul. Bila tumor ovarium tersebut dioperasi, efusi pleura dan asitesnya pun segera
hilang. Adanya massa di rongga pelvis disertai asites dan eksudat cairan pleura
sering dikirakan sebagai neoplasma dan metastasisnya.

 Dialisis peritoneal
Efusi pleura dapat terjadi selama dan sesudah dilakukannya dialisis peritoneal.
Efusi terjadi pada salah satu paru maupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari
rongga peritoneal. Efusi terjadi pada salah satu paru maupun bilateral. Perpindahan
cairan dialisat dar rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah
diafragma. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan
cairan dialisat.
 Efusi pleura karena penyakit kolagen
o Lupus eritematous
Pleuritis adalah salah satu gejala yang timbul belakangan pada penyakit lupus
eritematous sistemik (SLE). Dengan terjadinya efusi pleura yang kadang-
kadang mendahului gejala sistemik lainnya, diagnosis SLE ini menjadi lebih
jelas. Hampir 55% dari SLE disertai pleuritis.
o Artritis reumatoid (RA)
 Hipoalbuminemia
Efusi pleura juga terdapat pada keadaan hipoalbuminemia seperti sindrom nefrotik,
malabsorbsi atau keadaan lain dengan asites serta edema anasarka.
Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan
dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan
cairannya bersifat transudat.

 Efusi pleura neoplasma

Neoplasma primer maupun sekunder (metastasis) dapat menyerang pleura dan
umunnya menyebabkan efusi pleura. Keluhan yang paling banyak ditemukan
adalah sesak napas dan nyeri dada. Gejala lain adalah akumulasi cairanya kembali
dengan cepat walaupun dilakukan torakosintesi berkali-kali.
Efusi bersifta eksudat, tapi sebagian kecil bisa bersifat sebagai transudat. Warna
efusi bisa sero- santokrom ataupun hemoragik (terdapat lebih dari 100.000 sel
eritrosit per cc). Di dalam cairan ditemukan sle-sel limfosit (yang dominan) dan
banyak sel mesotelial.
Pemeriksaan sitologi terhadap cairan efusi atau biopsi pleura parietalis sangat
menentukan diagnosis terhadap jenis neoplasma. Terdapat beberapa teori tentang
timbulnya efusi pleura pada neoplasma yakni:
Menumpuknya sel-sel tumor, akan meningkatkan permebilitas pleura terhadap air
dan protein. Adanya massa tumor mengakibatkan tersumbatnya aliran pembuluh
darah vena dan getah bening, sehingga rongga pleura gagal dalam memindahkan
cairan dan protein.
Adanya tumor membuat infeksi lebih mudah terjadi dan selanjutnya timbul
hipoproteinemia. Efusi pleura akibat neoplasma biasanya unilateral, tetapi bisa juga
bilateral karena obstruksi saluran getah bening, adanya metastasis dapat
mengakibatkan pengaliran cairan dari rongga pleura via diafragma.
 Efusi pleura karena gangguan kardiovaskular
Decompensatio cordis adalah sebab terbanyak efusi pleura. Penyebab lain;
perikaditis kontritiva dan sindrome vena kava superior. Patogenesisnya adalah
akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler pulmonal
akan menurunkan kapasitas reabsorbsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah
bbening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongga pleur
adan paru-paru meningkat.
Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat juga
menyebabkan efusi pleura yan bilateral, tetapi agak sulit menerangkan kenapa efusi
pleuranya lebih sering terjadi di sisi kanan.