Bojonegoro, 01 Juni 2018

Perihal : Permohonan Kepada

Pelimpahan Tugas dan Wewenang Yth.: Direktur RSUD Padangan
Di-
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : NISAUL QONI’AH, Amd.Keb

Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan Organisasi : RSUD Padangan Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini mengajukan permohonan Pengganti Tugas Saya Sebagai Bidan Pelaksana di Ruang
Edelweis ( Kamar Bersalin ) agar pelayanan kepada masyarakat dan tugas tetap berjalan saat
Cuti Bersalin selama 2 ( dua ) bulan, terhitung mulai tanggal 02 Juni 2018 sampai dengan
tanggal 30 Juli 2018. Selama menjalankan cuti alamat saya di desa Padangan Rt.18 Rw.06 Kec,
Padangan Kab, Bojonegoro. Telp 085648408884.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

NISAUL QONI’AH, Amd.Keb

 SURAT KETERANGAN PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : NISAUL QONI’AH, Amd.Keb.

Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan Organisasi : RSUD Padangan Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini menyatakan bahwa dalam menjalankan Cuti Bersalin Tahun 2018 mulai tanggal 02
Juni 2018 sampai dengan tanggal 30 Juli 2018 ( 2 bulan ), tugas saya sebagai perawat pelaksana
di ruang Edelweis ( Kamar Bersalin ) saya serahkan kepada :

Nama : INTAN DWI PRATIWI, Amd.Keb

Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan Organisasi : RSUD Padangan Kabupaten Bojonegoro

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro 01 Juni 2018

Yang menerima Yang menyerahkan tugas

Penyerahan Tugas

INTAN DWI PRATIWI, Amd.Keb NISAUL QONI’AH, Amd.Keb

Mengetahui
Direktur RSUD Padangan

Dr. SUNHADI, M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19590721 198701 1 001
 Bojonegoro, 01 Juni 2018

Perihal : Cuti Bersalin Kepada

Tahun 2018 Yth : Direktur RSUD Padangan
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : NISAUL QONI’AH, Amd.Keb

Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan Organisasi : RSUD Padangan Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin selama 2 ( dua ) bulan, terhitung mulai
tanggal 02 Juni 2018 sampai dengan tanggal 30 Juli 2018. Selama menjalankan cuti alamat saya
di desa Padangan Rt.18 Rw.06 Kec, Padangan Kab, Bojonegoro. Telp 085648408884

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Acc. Hormat saya

Kasi Keperawatan RSUD Padangan

MUHAMMAD TAQWIM, S.Kep.Ns. NISAUL QONI’AH, Amd.Keb

NIP. 19690115 199503 1 005

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Tidak keberatan perihal tersebut untuk dikabulkan
bersangkutan : RSUD PADANGAN
1. Cuti tahunan KABUPATEN BOJONEGORO
2. Cuti Besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin
5. Cuti karena Alasan Penting
6. Keterangan lain Dr. SUNHADI, M.Kes.
Pembina Utama Muda
NIP. 19590721 198701 1 001