Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis & Penugasan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada
Yth. Direktur RSIA Muslimat
Jombang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Alamat :
STR Nomor :
SIP Nomor :
Mengajukan permohonan Kewenangan Klinis (Dokter Umum / Dokter Spesialis*) sebagai Staf
Medis (Paruh waktu / Purna waktu*) di Rumah Sakit Ibu dan Anak Muslimat Jombang.
Bersama ini Saya lampirkan daftar kewenangan klinis tersebut sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan saya untuk dapat dikabulkannya
permohonan ini.

Jombang,
Pemohon,

......................

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG

NAMA DOKTER : dr. Rajes Lusmana

(lengkapi dengan gelar)

DIAJUKAN UNTUK:
Proses Rekruitmen dan Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK

DOKTER PEMOHON:
1. Dokter pemohon memberikan tanda (√) pada kolom “PERMOHONAN KEMAMPUAN
KLINIS” sesuai kompetensi yang diinginkan serta membubuhkan tanda tangan pada
akhir formulir.
2. Dokter Pemohon diharap dapat melampirkan fotokopi sertifikat kompetensi maupun
latihan dan/ atau pengalaman klinis terkini

TIM KREDENSIAL:
1. Tim Kredensial memberikan tanda (√) pada kolom “DISETUJUI KEMAMPUAN
KLINIS” sesuai dengan hasil penilaian terhadap pemohon, serta membubuhkan tanda
tangan pada akhir formulir.
2. Koordinator tim kredensial memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang
dimintakan oleh dokter pemohon

TIM MITRA BESTARI

1. Memberi pertimbangan kepada tim kredensial terkait pemberian kewenangan klinis
yang diajukan oleh dokter pemohon
2. Membubuhkan tandatangan di akhir formulis sebagai tanda menyetujui kewenangan
klinis yang diberikan
BAGIAN I: KEWENANGAN KLINIS

PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO. PROSEDUR PENGOBATAN/TINDAKAN KLINIS KLINIS
M DS TBM M DS TDK
1 Basic of cardiovascular
2 Basic of respiratory
3 Basic of gastrointestinal
4 Basic of nephron-urulogy
5 Basic of hematology
6 Basic of immunology
Basic of genetic/ newborn/ chromosomal
7 disorders
Basic of endrocine, metabolic disorders and
8 nutrition
9 Basic of central and peripheral neural system
10 Basic of ear, nose and throat
11 Basic of eye
12 Basic of infectious and tropical medicine
13 Basic of neoplasm
14 Basic of psychiatry and mental health
15 Basic of musculoskeletal system
16 Basic of traumatology
17 Basic of reproduction system
Internal Medicine
18 Physical examination
a. General survey
b. Head and neck
c. The spine
d. Thorax
e. Abdomen
f. Perineal
g. Female genitalia
h. Male genitalia
i. Extremities
19 Diagnostic procedures
20 Therapeutic skills
Neurology
21 Physical examination
a. Crainial nerve function
b. The motor system
c. Coordination
d. The sensory system
e. Radicular sensation disorders
f. Higher function
g. Reflexes
22 Additional diagnostic investigations
23 Therapeutic skills
 24 The spine
Psychiatry
25 Diagnostic skill
a. History taking
b. Psychiatric examination
c. Identifying problems
d. Additional examination
26 Therapy
Paediatrics
27 History taking
28 Physical examination
- General
- Newborn and infant
- All ages
Therapeutic skills, examinations and
29 operation of the child
Surgery
30 Diagnostic skill
a. Physical examination
b. Orthopedic examination
c. Varicose veins
d. Arterial vascular disorders
e. Abdominal hernia
f. Male genitalia
g. Accident and emergency
31 Additional examination
32 Therapeutic skills
33 Operativ sugery
Gynecology
34 Physical eximination
a. General, including breast
b. External genitalia
c. Speculum eximination
d. Bimanual eximination
e. Rectal eximination
f. Combined recto-vaginal septum
35 Additional diagnostic eximination
36 Additional diagnostic for sub fertility
37 Therapy and prevention
38 Contraception / sterilization
Obstetry
39 Selection of high risk pregnancy
40 Pregnancy
41 Normal delevery
42 Puerperium
Dermatology
43 Diagnostic skill
a. Physical examination
b. Terminology of skin lesions
 c. Additional examination
44 Therapy
45 prevention
Otolaryngology (ENT)
46 Diagnostic skill
a. Ears, hearing, equilibrium
b. Nose, sinuses
c. Mouth, throat, speech, esophagus,
neck
47 Therapeutic skill
48 ENT surgery
ophthalmology
49 General ophthalmologic eximination
a. Vision
b. Refraction
c. Visual fielas
d. External inspection
e. Position of eyes
f. Pupils
g. Media
h. Fundus
i. Intraocular pressure
Additional general ophthalmologic
50 examination
51 Spesial ophthalmologic examination
52 Therapeutic skill
53 Surgical therapy
General practice-skill list
54 Eye
55 Ear
56 External and internal genitalia
57 Arm
58 Leg
59 Skin, mucosa and subcuntaneous time
60 Laboratory investigation, blood
61 Laboratory investigation, urine
Ketrampilan Tertentu
62 Sistim TRIAGE
63 Sistim Rujukan
Melakukan tindakan medis preventif, kuratif
64 dan rehabilitatif
65 Melakukan edukasi dan konseling
66 Melakukan promosi kesehatan
Membuat diagnosis klinik dan memberikan
terapi pendahuluan pada keadaan gawat
darurat demi menyelamatkan nyawa atau
mencegah keparahan dan atau kecacatan pada
67 pasien
 Resusitasi jantung, paru dalam keadaan gawat
68 darurat
69 Pemasangan ETT
70 Pemasangan ventilator
Menetukan rujukan tepat bagi penanganan
pasien selanjutnya bila diperlukan dan
menindak lanjuti sesudah kembali dari
rujukan berdasarkan standar kopentensi
71 dokter indonesia
72 Melakukan universal precaution

KETERANGAN :
M = MANDIRI
DS = DENGAN SUPERVISI
TDK = TIDAK DIBERI KEWENANGAN
TBM = TIDAK BISA MELAKUKAN

Jombang,
Pemohon

(dr. Rajes Lusmana)

BAGIAN II : REKOMENDASI TIM PENILAI/MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

REKOMENDASI

TANGGAL

CATATAN

DAFTAR TIM PENILAI/MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

BAGIAN III: REKOMENDASI KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL
DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
REKOMENDASI

TANGGAL

CATATAN

KETUA KOMITE MEDIK KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL

(dr. IGN Teguh Budhi B, Sp.OG., M.H.Kes) ( dr. Rudy Vitraludyono, Sp.An )