PELAYANAN INFORMED CONSENT

1.
SOP
No. Dokumen : 81/SOP/VII/
2.1.N.EP.5/2018

2.

No. Revisi : 00

3.

Tanggal Terbit : 14-02-2018

4.

Halaman : 1/2

PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT

JURAIRIAH, A.Md.Keb
NIP.197002191991022003
5. Pengertian
Informed Consent adalah pernyataan setuju atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan
dengan bebas, rasional tanpa paksaan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadapnya sesudah mendapatkan informasi cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
6. Tujuan
Sebagai acuan dalam mendapatkan informasi yang jelas mengenai manfaat dan resiko program
medis yang dilakukan serta mendapatkan informasi yang benar tentang kondisi pasien. Serta
menghindari kesalahpahaman yang akan memicu komplain dari pasien terhadap rumah sakit.
7. Kebijakan
SK Kepala Puskesmas Rawat Jalan sungai Kunyit No 083 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Klinis
8. Referensi
Pedoman Umum Keperawatan Dasar di Rumah Sakit dan Puskesmas / 2004.
9. Prosedur / Langkah – langkah
1. Persiapan Alat dan Bahan
a. Formulir persetujuan tindakan medis
b. Formulir menolak dilakukan tindakan medis
2. Petugas yang Melaksanakan
a. Dokter
b. Perawat
3. Langkah – langkah
a. Perawat pelaksana menghadirkan keluarga dan pasien di tempat yang memungkinkan dan
bersifat privasi dipertemukan dengan dokter.

b. Dokter memberi tahu kondisi pasien secara detail dan mudah dimengerti.

c. Dokter memberi tahukan program medis yang akan dilakukan atau dihentikan ( beserta
manfaat dan resikonya ).
 d. Berikan ijin pada keluarga atu pasien untuk bertanya , hingga benar – benar merasa jelas.

e. Setelah diberikan penjelasan, berikan waktu kepada keluarga untuk berunding, setelah
selesai persilahkan keluarga beserta saksi untuk mengisi dan menandatangani formulir
persetujuan tindakan medis, dan formulir penolakan tindakan medis disertai dengan saksi
-saksi.

f. Dokter menulis di rekam medis tentang apa yang sudah dijelaskan kepada keluarga pasien
beserta tanggal dan waktu disertai pernyataan persetujuan atau penolakan yang
ditandatangani oleh pihak keluarga
10. Diagram Alir
Panggil Dokter Dokter memberitahu Beri waktu pasien
pasien dan membertahu program medis yang dan keluarga untuk
keluarga kondisi pasien akan di lakkan bertanya

Beri waktu pasien

Dokter menulis di dan keluarga untuk
rekam medis tentang berunding
apa yang sudah di
jelaskan

11. Hal – Hal yang Perlu di Perhatikan

Perhatikan respon pasien saat dijelaskan tentang tindakan yang akan di lakukan dokter
12. Unit Terkait
a. Poli umum
b. Poli gigi
13. Dokumen Terkait
a. Rekam medis
b. Catatan keperawatan pasien
14. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai
Diberlakukan
 PELAYANAN INFORMED CONSENT
No. Dokumen : 81/DT/VII/2018
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 14-02-2018
Halaman :1
PUSKESMAS JURAIRIAH, A.Md.Keb
RAWAT JALAN NIP.197002191991022003
SUNGAI KUNYIT
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1. Apaka Petugas menghadirkan keluarga dan pasien untuk
h dipertemukan dengan dokter ?
2. Apaka Petugas memberi tahu kondisi pasien secara detail
h dan mudah dimengerti ?
3. Apaka Petugas memberitahukan program medis yang akan
h dilakukan atau dihentikan ?
4. Apaka Petugas meberik izin kepada keluarga dan pasien
h untuk bertanya ?
5. Apaka Petugas memberikan waktu berunding untuk
h kelurga dan pasien ?
6. Apaka Petugas menulis di rekam medis tentang apa yang
h sudah dijelaskan kepada keluarga pasien ?
HASIL PENILAIAN
Jumlah ya = jumlah ya x 100 %
Jumlah ya + tidak
Sungai Kunyit,………………….
Pelaksana / Auditor

(………………….)