DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. DATA KELUARGA
Nama KK : Tn. M Bahasa Sehari – Hari : Banjar
Alamat Rumah : Desa Penyambaran RT 02 Jarak Yankes Terdekat : ± 3 km
Agama dan Suku : Islam / Banjar Alat Transfort : Kendaraan (Sepeda motor)
DATA ANGGOTA KELUARGA
Stss Gizi TTV Alat
Hub. Dgn Pnddkan Status
No Nama Umur JK Suku Pekerjaan (TB,BB, (TD, N, Bantu
KK terakhir Imunisasi
BMI) S, P) Protesa
1 Tn. M Kepala 35 L Banjar SD Swasta BB : 62 Kg - -
Keluarga TB:160 Cm
BMI : 24,2
kg/m2
(Normal)
2 Ny. N Istri 30 P Banjar SD IRT BB : 67 Kg 110/70 -
TB: 145 cm mmHg
BMI: 31,9
kg/m2 (Obes
tipe 1)
3 An. K Anak 6,5 P Banjar Belum Sekolah BB : 27 kg - Tidak -
Tamat SD TB : 115 cm lengkap
IMT: 20,4
kg/m2
(Normal)
Lanjutan
Penampilan Riwayat Penyakit / Analisa Masalah Kesehatan
No Nama Status Kesehatan Saat Ini
umum Alergi Individu
1 Tn. M Tidak ada keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Ny. N Bersih, tidak ada Kehamilan klien memasuki 24 Tidak ada alergi, riwayat Kehamilan beresiko tinggi
gangguan minggu penyakit maag
mobilitas fisik G3P1A0,
Ku :Compsmetis TF : setinggi pusat
3 An. K Bersih, tidak ada Tidak ada keluhan Tidak ada Tidak ada
gangguan
mobilitas fisik
Ku : Composmetis

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT DALAM KELUARGA

Nama Individu yang sakit : Ny. N Diagnosa Medik : G3P1A0
Sumber Dana Kesehatan : Rujikan Dokter/ Rumah Sakit : puskesmas
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran: Klien tidak ada mengalami edema - BAK 5-7 kali sehari - Irama Napas :
composmentis pada ekstermitas atas maupun - Tidak ada hematuria, poliuria, Reguler
GCS : 4-5-6 bawah, tidak terdapat asites, akral oliguria, disuria, inkontensia - Frekuensi napas : 18
TD : 110 / 70 teraba hangat, tidak ada terdapat urine x/mnt
mmHg tanda-tanda perdarahan sepertin - Kemampuan untuk BAK secara - Tidak ada sianosis,
P : 18 x / m purpura/hematoma/petekie/ mandiri atau tanpa bantuan sekret
0C
S : 36.5 hematemesis/melena/epistaksis. - BAB 1 kali sehari - Bernapas tanpa alat
N : 90 x / m Konjungtiva tidak anemis, turgor - Tidak ada bantuan obat-obatan bantuTidak terdengar
Takikardi kulit kembali dalam < 2 detik. Klien saat BAB Wheezing/Ronchi
 Bradikardi kadang merasa sakit kepala yang - Kemampuan BAB secara pada kedua lapang
Tubuh Teraba tiba-tiba muncul, pengisian kapiler mandiri atau tanpa alat bantu. paru
Hagat < 2 detik.
Menggigil
PENCERNAAN MUSKULOSKELETAL NEUROSENSORI
- Nafsu makan baik - Tonus otot bbaik Fungsi Penglihatan :
- Tidak ada kesulitan - Tidak ada nyeri pada ekstremitas - Penglihatan baik
- Memakai alat bantu penglihatan dengan menggunakan
saat menelan atas maupun ekstremitas bawah
kacamata
- Gigi lengkap - Tidak tampak atropi pada
- Tidak ekstremitas atas maupun Fungsi Pendengaran :
- Pendengaran baik
menggunakan gigi ekstremitas bawah - Tidak menggunakan alat bantu dengar
palsu - Tidak ada tremor pada ekstremitas
- Bising Usus : - Tidak ada fraktur pada klien Fungsi Perabaan :
- Klien mengatakan kadang merasa pusing-pusing.
10x/menit - Postur klien normal
- Tidak ada - Kekuatan otot : ekstremitas atas 5, Fungsi Perasa :
- Klien mampu merasakan manis dan asin
hemoroid, ekstremitas bawah 5
- Tidak ada gangguan perasa
konstipasi dan - Rentang pergerakan sendi atas
diare kanan/kiri: bebas Fungsi Penciuman :
- Tidak teraba massa - Rentang pergerakan sendi bawah - Klien dapat mencium bau-bauan
- Tidak ada gangguan fungsi penciuman
abdomen kiri/kanan : bebas
- Diet khusus : tidak - Berdiri dan berjalan mandiri/tanpa Tidur dan Istirahat
ada bantuan - Klien mengatakan kadang sulit utuk tidur jika sakit pada
- Klien memiliki - Tidak ada menggunakan alat perutnya muncul jika tidur dalam posisi miring
riwayat maag bantu - Waktu tidur siang 1-2 jam
- Kebiasaan makan - Waktu tidur malam 6-7 jam
dan minum : bebas, - Klien tidak menggunakan bantuan obat untuk kebutuhan
mandiri tidur
- Tidak ada riwayat
alergi makanan
atau minuman

MENTAL KOMUNIKASI DAN BUDAYA KEBERSIHAN DIRI PERAWATAN

- Klien tampak - Interaksi dengan keluarga dan - Kebersihan diri dilakukan SEHARI-HARI
tenang tetangga sekitar rumah baik secara mandiri : mandi 2x - Klien dapat mandi
- Klien mengatakan - Klien berkomunikasi lancar sehari, sikat gigi, keramas secara mandiri
menerima dengan menggunakan bahasa indonesia - Rambut- kulit kepala tampak - Klien dapat
keadaanya saat ini dan bahasa banjar. bersih berpakaian secara
dan berusaha - Kegiatan sosial sehari-hari : Klien - Gigi-mulut tampak bersih. mandiri
melakukan melakukan kegiatan social sehari- - Klien dapat berhias
pengobatan dengan hari seperti ikut pengajian dan dengan mandiri
cara arisan rutin yang diadakan 1 x
memeriksaakan seminggu, klien juga sering
kesehatannya bercakap-cakap dengan tetangga.
dengan rutin
Keterangan tambahan terkait individu : Ny.N (G3P1A0)
- Kehamilan klien memasuki 24 minggu
- TFU: setinggi pusat
Diagnosa Keperawatan Individu/ keluarga :
- Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan (00162)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan sanitasi Lingkungan PHBS di Rumah Tangga
Kondisi Rumah: Jika ada bu nifas, persalinan ditolong oleh tenaga
Rumah klien terlihat bersih dan rapi. Tidak terdapat kesehatan :
sampah-sampah yang berserakan di dalam rumah  Ya Tidak
klien. Jika ada bayi, memberi ASI Ekslusif:
 Ya Tidak
Ventilasi:
Ventilasi di rumah klien terlihat cukup. Jumlah Jika ada balita, menimbang balita tiap bulan :

jendela rumah 6 buah Ya Tidak

Menggunakan air bersih untuk makan dan minum
Pencahayaan Rumah:
 Ya Tidak
 Baik
Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri

Saluran Buang Air Limbah: Ya Tidak

 Baik Cukup Kurang Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
Ya Tidak
Sumber Air Bersih: Melakukan Pembuangan sampah pada tempatnya
 Sehat Tidak Sehat Ya Tidak
Ket : Keluarga menggunakan sumur gali untuk Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
minum dan memasak, sedangkan untuk mandi dan Ya Tidak
mencuci keluarga menggukan air sungai.
Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari

Jamban Memenuhi Syarat: Ya Tidak

 Ya Tidak Menggunakan jamban sehat

Ket : Keluarga menggunakan jamban closet dan Ya Tidak

sesuai dengan jamban sehat. Memberantas jentik di rumah sekali seminggu

Ya Tidak
Tempat Sampah:
Makan buah dan sayur tiap hari
 Ya Tidak
 Ya Tidak
Ket : Keluarga memiliki tempat sampah di depan
Melakukan aktivitas fisik tiap hari
rumah dan apabila penuh maka sampah tersebut akan
 Ya Tidak
di bakar sampah
Tidak merokok di dalam rumah
2
Rasio luas bangunan rumah 5 x 8 m , dengan jumlah Ya  Tidak
anggota keluarga 3 orang:
 Ya Tidak
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN
KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada Tidak
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang di alami anggota keluarga dalam keluarganya:
 Ya Tidak, keluarga tau kalau Ny. N sedang hamil
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Ya
Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Ya  Tidak, keluarga tidak mengetahui gejala saat hamil
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya bila tidak diobati/
dirawat: Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
Keluarga Tetangga Kader  Tenaga Kesehatan, yaitu Puskesmas dan Yankes Terdekat
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak perlu ditangani
karena akan sembuh sendiri biasanya  Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami keluarga secara aktif:  Ya
Tidak, jelaskan : keluarga selalu memeriksakan kehamilannya secara rutin kepada layanan kesehatan satu
bulan sekali dan selalu mengingatkan keluarga yang sakit untuk meminum obat secara teratur.
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya Tidak, jelaskan : keluarga mengetahui kabutuhan pengobatan anggota yang sakit dari layanan
kesehatan.
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya: Ya  Tidak, jelaskan : keluarga mengatakan belum mampu merawat anggota keluarga jika
yang sedang sakit
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami keluarganya: Ya
 Tidak, jelaskan : keluarga belum mampu mencegah masalah keluarga dengan mual dan muntah selama
kehamilan
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifiksi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota
keluarga yang mengalami masalah kesehatan: Ya  Tidak, jelaskan : keluarga masih belum mampu
memodifikasi makanan yang ada dilingkungan guna mengurangi mual, muntah klien yang sedang mengalami
hamil.
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan anggota keluarganya Ya  Tidak, jelaskan : keluarga belum memanfaatkan sumber layanan
kesehatan terdekat dengan maksimal yang ditandai dengan tidak rutinnya keluarga membawa anggota
keluarga untuk pemeriksaan kesehatan serta keluarga belum ada mempunyai Kartu Jaminan Kesehatan

5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

KELUARGA
Kunjungan Pertama (K-1):
Perawat: melakukan BHSP kepada keluarga klien
 Kunjungan Pertama (K-2)
Perawat: Melakukan pengkajian terhadap masalah kesehatan keluarga dan individu
Kunjungan Kedua (K-3)
Perawat: Melakukan pengkajian terhadap masalah kesehatan keluarga dan individu
Kunjungan Ketiga (K-4)
Perawat: Memberikan informasi mengenai tentang nutrisi pada ibu hamil.
Kunjungan Keempat (K-5)
Perawat: Evaluasi terhadap pemberian informasi tentang nutrisi pada ibu hamil.
Kunjungan Kelima (K-6)
Perawat: Evaluasi terhadap pemberian informasi tentang nutrisi pada ibu hamil.
Kunjungan Keenam (K-7)
Perawat:
Kunjungan Ketujuh (K-8)
Perawat:
Kunjungan Kedelapan (K-8)
Perawat:
Kunjungan Kesembilan (K-9)
Perawat:
Kunjungan Kesepuluh (K-10)
Perawat:

6. ANALISA DATA
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok : Ny.A
Penyakit/ Masalah Kesehatan : Kehamilan beresiko
Alamat : Desa Penyabaran Rt 02

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Klien mengatakan belum mengetahui Kesiapan meningkatkan
banyak tentang nutrisi dan makanan yang manajemen kesehatan
dibutuhkan bagi ibu hamil. Saat trimester dua
ini, klien juga sudah tidak mengalami mual- (NANDA, 00162)
muntah lagi. Keluarga klien juga mengatakan
selalu menganjurkan Ny. N untuk selalu
memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap
satu bulan sekali.
DO :
Pada saat dilakukan palpasi kepada klien TF :
teraba setinggi pusat, Pemeriksaan tekanan
darah klien : 130 / 90 mmHg.
Ny. N menunjukkan keinginan untuk
meningkatkan kesehatan dirinya dan janin yang
dikandungnya
7. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No No. Dx. NOC NIC
Keperawatan
`1. 00162 Kesiapan Setelah dilakukan tindakan 1. Pengkajian
meningkatkan keperawatan selama 5 kali - Kaji tingkat pengetahuan
manajemen pertemuan, keluarga klien terkait masalah
kesehatan. menunjukan prilaku kehamilan beresiko tinggi
kepatuhan dengan kriteria 2. Pendidikan Kesehatan kepada
hasil : individu/keluarga
- TUM : - Berikan pendidikan
Peningkatan kesehatan tentang penyakit
pengetahuan klien kehamilan beresiko tinggi,
masalah kehamilan penyebab dan tanda gejala,
beresiko tinggi serta penanganan dan nutrisi
bagi ibu hamil yang sesuai
- TUK : kebutuhan klien.
peningkatan - Berikan penjelasan dengan
pengetahuan terkait bahasa yang mudah
masalah kesehatan klien dimengerti dan pelan, ulangi
serta mampu bila diperlukan.
memodifikasi kebutuhan - Motivasi peningkatan status
nutrisi yang ada kesehatan klien
dilingkungan keluarga - Fasilitasi menggunakan
layanan kesehatan yang
sesuai kebutuhan.
- Mencari informasi yang
berhubungan dengan
kesehatan dari berbagai
sumber
- Memiliki rasa tanggung
jawab untuk membuat
pilihan yang sehat
- Keluarga mengetahui tentang
pengertian, tanda gejalan dan
cara penanganan penyakit.

8. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/
Jam Implementasi Hasil Paraf
Dx Tanggal
00161 Rabu, 16.00 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Terdapat 3 orang Rahmalina
18 Juli 2018 wita klien terkait masalah anggota keluarga dengan
kehamilan beresiko tinggi status kesehatan : KK
2. Berikan pendidikan (sehat), Istri (hamil
 kesehatan tentang 18minggu, G3P1A1),
penyakit kehamilan Anak (sehat), klien dan
beresiko tinggi, penyebab keluarga belum terlalu
dan tanda gejala, serta mengetahui apa itu
penanganan dan nutrisi kehamilan beresiko
bagi ibu hamil yang sesuai 2. Klien dan keluarga
kebutuhan klien. mengetahui penyebab
3. Berikan penjelasan dengan klien mual muntah, serta
bahasa yang mudah apa itu kehamilan
dimengerti dan pelan, beresiko setelah
ulangi bila diperlukan. dijelaskan oleh perawat
4. Motivasi peningkatan 3. Klien dan keluarga
status kesehatan klien mengerti setelah
5. Fasilitasi menggunakan dijelaskan.
layanan kesehatan yang 4. Keluarga mengatakan
sesuai kebutuhan. termotivasi untuk
6. Memberikan informasi menggunakan fasilitas
yang berhubungan dengan kesehatan
kesehatan dari berbagai 5. Keluarga mengatakan
sumber jika sakit atau ingin
7. Keluarga mampu berobat akan
memdemontrasi cara menggunakan puskes
memodifikasi nutrisi yang atau pelayanan
baik untuk ibu yang kesehatan lainnya
sedang hamil 6. Keluarga dan klien
tanpak antusias saat
diberikan penyampain
informasi mengenai
kesehatan terutama
tentang kehamilan dan
nutrisi yang sehat
7. Keluarga mengatakan
ingin tau cara
memodifikasi makanan
yang bernutrisi untuk
kesehatan keluarga.
9. CATATAN PERKEMBANGAN

NO Hari
No. Jam Evaluasi Paraf
Dx Tanggal
1. 00162 Kamis, 16.00 S : Menurut Ny. N keluarga belum paham dan mengerti
19 Juli 2018 tentang penjelasan yang dijelaskan pada pertemuan
pertama.
O : Keluarga belum mampu untuk menejelaskan kembali
tentang kehamilan beresiko serta nutrisi yang dibutuhkan
untuk bumil.
A : Masalah keperawatan Kesiapan meningkatkan
manajemen kesehatan belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan (Intervensi 1 -7).