BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

 Nama : An. Y.Z

 Umur : 1 7/12 Tahun
 Jenis Kelamin : perempuan
 Alamat : Pariaman
 Nama Orang Tua
 Ayah : tn.A
 Ibu : Ny.E.S
 Pekerjaan Orang Tua
 Ayah : Petani
 Ibu : IRT
 Tanggal Masuk : 1 Desember 2013
 NO. RM : 600000

ANAMNESIS

Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 1 desember 2013.

Keluhan Utama : berat badan tidak bertambah sejak usia 4 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang :

 Berat badan tidak bertambah sejak usia 4 bulan, berat badan anak sebelumnya pada usia 3
bulan sebanyak 6,5kg. barat bertambah turun menjadi 6 kg pada usia 4 bulan dan sekitar
usia 1 tahun 5 bulan berat dihitung adalah 4.1 kg.
 Riwayat Kejang berulang sejak usia 4 bulan frekuensi 12 kali/ hari ,durasi selama sekitar 5
menit. Kejang tidak didahului demam. Kejang berupa kaku diseluruh tubuh, mata anak
meliat keatas. Anak sadar setelah kejang.
 Demam 4 hari sebelum masuk rumah sakit selama 2 hari tidak tinggi, hilang timbul,tidak
disertai kejang.
 Muntah tidak ada.
 Batuk tidak ada. Pilek tidak ada.
 Riwayat trauma kepala tidak ada.
 Riwayat kuning tidak ada
 Riwayat mendapat penyinaran tidak ada
 Riwayat kontak dengan penderita batuk lama tidak ada.
 Buang air kecil jumlah dan warna biasa
 Buang air besar kurang lancar.Ibu memasukkan sabun ke dubur anak untuk mengeluarkan
kotorannya sejak usia 8 bulan.
 Pasien mendapatkan ASI dari lahir hingga sekarang, usia 6 bulan hingga 13 bulan diberikan
bubur susu frekuensi 2-3 kali sehari. Jumlah 2 ½ sendok makan/ kali.Usia 13 bulan diberikan
 nasi tim saring frekuensi 2x sehari , 2 sendok makan perkali dengan telur puyuh 1 butir dan
kentang 2 potong kecil ditambah bubur susu 1- 21/2 sendok.
 Riwayat perkembangan anak berupa pasien sudah bisa miring ke kanan dan kiri saat usia 3
bulan, namun saat usia 4 bulan pasien hanya bisa baring telentang. Pasien belum bisa
mengucapkan sepatah kata dan hanya mampu menangis.
 Sebelumnya pasien telah dirawat di RS Suliki selama 4 hari dan telah dilakukan pemeriksaan
laboratorium dengan hasil Hb: 11,9g/dl, leukosit 14900mm, hitung jenis 0/0/57/36/7 , Ht
35,3%,trombosit 38100mm, glukosa 89 mg/dl. Feses rutin warna coklat, lembek,
darah(-),lender(-), eritrosit 0-2 /LPB, lekosit 1-2 /LPB. Telur cacing tidak ditemukan. Pasien
kemudian dirujuk ke RSUP dr MDjamil Pdang dengan keteramgan marasmus+ cerebral palsy+
mikrosefal dan telah mendapatkan terapi o2 1L/I nasal, F75 4x 135mg, cefotaxime 2x 250mg,
As. Folat 1x0,5 mg, ambroxol 3x ½ cth dan IVFD ka en 1B

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mempunyai riwayat kejang sejak usia 4 bulan.

Riwayat Penyakit Keluarga

 2 saudara pasien meninggal saat usia 2 tahun dengan gejala penyakit serupa dengan pasien.

Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan

Anak ke 4 dari 4 bersaudara, lahir spontan, cukup bulan, bidan, BBL 2600 gram, PBL lupa. Anak
langsung menangis.
Imunisasi dasar tidak lengkap
Pertumbuhan dan perkembangan terganggu
Hygiene dan sanitasi lingkungan kurang.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata

 Keadaan umum : Sakit sedang

 Keadaan kesadaran : Sadar
 Tanda Vital
o Nadi : 104x/mnt
o TD : 90/60 mmHg
o Napas : 32x/mnt
o Suhu : 36,8 0C
o
 BB : 4,55 Kg
 TB : 64 cm
  Status Gizi
o Secara antropometri :
 BB/U: 40%
 BB/TB: 66.4%
 TB/U: 79%
 Failure to thrive

 Anemi : (+)
 Cyanosis : (-)
 Ikterus : (-)
 Edema : (-)

Status Internus

 Kulit : teraba hangat, crazy pavement dermatosis tidak ada, lemak

subkutis tipis, kulit terang dan kasar tidak ada.
 Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
 Kepala : bulat, simetris, ubun- ubun besar belum menutup, datar, lingkaran
kepala 41cm (- 2SD menurut standard Nelhause)
 Rambut : Hitam, lurus, sukar dicabut
 Mata : konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (-)
 Telinga : Otore (-), perdarahan (-)
 Hidung : Rhinore (-),
 Tengkorokan : tonsil T1- T1 tidak hiperemis, Faring tidak hiperemis
 Gigi dan mulut : mukosa bibir dan mulut basah. Lidah kotor tidak ada.makroglosia
tidak ada, oral thrush tidak ada, gigi insisivus hanya 2
 Leher : Kaku kuduk tidak ada , JVP 5-2 cmH2
 Dada :
o Paru
 Inspeksi : normochest,retraksi tidak ada
 Palpasi : sukar dinilai
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesicular, Rhonki tidak ada, Wheezing tidak ada.

o Jantung
 Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial linea midklavikularis
sinistra RIC V
 Perkusi : batas jantung sukar dinilai.
 Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada

 Perut
o Inspeksi: tidak membuncit
o Palpasi : hepar teraba ¼- 0 ,pinggir tajam, permukaan rata, kenyal , lien tidak
teraba.
 o Perkusi : timpani
o Auskultasi : bising usus (+) normal

 Punggung : baggy pants ada.

 Status pubertas : A1M1P1
 Anus : rectal toucher tidak dilakukan
 Ekstremitas
o akral hangat, perfusi baik,
o Refleks fisiologis : +/+ normal
o Refleks patologis : -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Tanggal 15 November 2013 (Pukul 16.00 WIB)

 Hb :10,2 gr/dL
 Leukosit : 12500/mm3
 Hitung jenis: 0/2/1/68/29/0
 Ht: 31%
 Eritrosit : 3,68 juta
 Trombosit: 298000
 Retikulosit: 2 %

 MCV: 84,2%
 MCH: 27,7 Fl
 MCHC: 32.9%
Kesan anemia Normositik Normokrom

DIAGNOSA KERJA

 Gizi buruk tipe marasmik dengan failure to thrive

 Cerebral palsy

PENGOBATAN

 Bubur susu 3x/ hari

 Buah biscuit 2x / hari
 ASI OD
 Asam folat 1x1 mg po
 Vit B comp + C 3x1
  Cefotaxim 2x 100mg po

Follow up pagi
s/
- Demam tidak ada
- Batuk tidak ada, pilek tidak ada
- Sesaknafas tidak ada
- Muntah tidak ada
- Intake masuk/ toleransi baik
- Buang air kecil tidak ada keluhanbuang air besar ada
o/
- Sedang, sadar, HR: 100x/I, RR: 32x/I, T :37
- Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
- Thorax: cord an pulmo dalam batas normal
- Abdomen: distensi tidak ada, bising usus (+) normal
- Ekstremitas akral hangat perfusi baik
k/
- Hemodinamik stabil
Tx
 Bubur susu 3x/ hari
 Buah biscuit 2x / hari
 ASI OD
 Asam folat 1x1 mg po
 Vit B comp + C 3x1
 Cefotaxim 2x 100mg po

2/12/13

s/
- Demam tidak ada
- Batuk tidak ada, pilek tidak ada
- Sesaknafas tidak ada
- Muntah tidak ada
- Intake masuk/ toleransi baik
- Buang air kecil tidak ada keluhanbuang air besar ada
o/
- Sedang, sadar, HR: 100x/I, RR: 32x/I, T :37
- Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
- Thorax: cord an pulmo dalam batas normal
- Abdomen: distensi tidak ada, bising usus (+) normal
- Ekstremitas akral hangat perfusi baik
k/
- Hemodinamik stabil
Tx
 SGM BBLR 20cc/jam (continuous feeding)
  Asam folat 1x1 mg po
 Vit B comp + C 3x1
 Cefotaxim 2x 100mg po

DISKUSI
 Telah dirawat seorang pasien perempuan di bangsal anak RSUP mdjamil, hari rawatan ke 2
dengan diagnosa kerja gizi buruk tipe marasmik dengan failure to thrive dan cerebral palsy.
Berdasarkan anamnesa didapatkan keluhan berat badan tidak bertambah sejak usia 4 bulan dan
semakin menurun sejak sakit. Pasien mendapatkan ASI dari lahir hingga sekarang, usia 6 bulan
hingga 13 bulan diberikan bubur susu frekuensi 2-3 kali sehari. Jumlah 2 ½ sendok makan/ kali. Usia
13 bulan diberikan nasi tim saring frekuensi 2x sehari , 2 sendok makan perkali dengan telur puyuh 1
butir dan kentang 2 potong kecil ditambah bubur susu 1- 2 1/2 sendok. Berdasarkan pola pemakanan
yang diberikan kepada pasien menunjukkan kesan intake kurang atau tidak memenuhi kebutuhan
kalori dan ini menjurus kepada KEP Primer yaitu bila terjadinya akibat tidak tersedianya zat
gizi/bahan makanan. Kondisi pasien bertambah berat apabila terjadi kejang berulang sejak anak usia
4 bulan. Selain terganggunya nutrisi , pasien juga mengalami hambatan dalam perkembangan.
Kelainan atau penyakit lainya harus digali untuk menilai apakah kondisi pasien merupakan KEP
sekunder.

Pemeriksaan fisik saat masuk didapatkan Keadaan umum Sakit sedang, Sadar, Nadi
104x/mnt, TD 90/60 mmHg, Napas : 32x/mnt, Suhu : 36,8 0C . Status Gizi menunujukkan kesan
Failure to thrive dimana didapatkan BB/U: 40%, BB/TB: 66.4%,TB/U: 79%. Failure to thrive adalah
suatu keadaan yang ditandai dengan kenaikan berat badan yang tidak sesaui seharusnya, tidak naik
(flat growth) atau bahkan turun dibandingkan pengukuran sebelumnya. Failure to thrive sering
disertai dalam KEP. Oleh karena FTT merupakan suatu gejala, maka perlu dicari adanya keadaan
seperti asupan kalori yang tidak mencukupi, unavailability of food, muntah, absorbs zat gizi yang
tidak mencukupi, pengeluaran energi yang berlebihan dan gangguan penggunaan kalori. Selain itu
pada pasien ini juga ditemukan baggy pants yang menunjukkan KEP marasmus. Pada pemeriksaan
kepala didapatkan mikrosefali yang disebabkan oleh malnutrisi berat namun harus di cari penyebab
lain seperti infeksi contohnya rubella, toxoplasmosis, dan sitomegalovirus, gangguan genetic seperti
trisomy 18,trisomy 21, Seckel syndrome, Smith- lemli- opitz syndrome dan lain- lain.

Berdasarkan hasil labor didapatkan Hb :10,2 gr/dL, Leukosit : 12500/mm3, Hitung jenis:
eiosinofil0, basophil 2,netrofil batang1, netrofil segmen68, limfosit, 29 dan monosit 0,kesan normal.
Ht: 31%, Eritrosit : 3,68 juta, Trombosit: 298000 , Retikulosit: 2 %, MCV: 84,2%, MCH: 27,7 Fl, MCHC:
32.9% yang menunjukkan Kesan anemia Normositik Normokrom

Terapi yang diberikan pada pasien ini berupa Bubur susu 3x/ hari , Buah biscuit 2x / hari, ASI
OD, Asam folat 1x1 mg po, Vit B comp + C 3x1 dan Cefotaxim 2x 100mg po