LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
No CM : 285550
Ruang : Parikesit
Masuk RS : 16 April 2014
Riwayat Imunisasi :
BCG : 1x pada saat usia 2 bulan, scar (+) di lengan kanan atas
Hep B : 3x (diberikan saat pasien usia 0, 1, 6 bulan)
Polio : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)
DPT : 3x (diberikan saat pasien usia 2, 4, 6 bulan)
Campak : 1x pada saat usia 9 bulan
Riwayat imunisasi tambahan: tidak pernah dilakukan
Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan jadwal KMS. Imunisasi ulangan belum
diberikan.
Data Perumahan :
Kepemilikan rumah : Rumah orang tua
Keadaan rumah : Dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur.
Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah
air kemasan isi ulang, sumber air untuk mencuci dari air tanah.
Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup.
Keadaan lingkungan : Jarak antar rumah berdekatan dan lingkungan cukup padat
2. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 19 April 2014 pukul 14.30 WIB
Anak laki-laki usia 1 tahun 9 bulan, berat badan = 7,3 kg, tinggi badan = 75 cm,
lingkar kepala = 47 cm, lingkar dada = 43 cm, lingkar lengan atas = 11,5 cm.
Kesan Umum
Compos mentis, tampak sakit sedang, status gizi buruk, nafas cuping hidung (-),
retraksi (-), iga gambang (+), wajah tampak tua.
Tanda Vital
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
CRT <2’’ <2’’
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah Rutin 16 April 2014 19 April 2014
4. PEMERIKSAAN KHUSUS
Skor TB
III. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 1 tahun 9 dengan berat badan 7,3 kg dan
tinggi badan 75 cm dengan keluhan utama demam. 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit, Pasien mengalami demam. Demam tidak terlalu tinggi, demam terjadi terus
menerus sepanjang hari dan demam hanya turun bila diberi obat penurun panas. Pasien
juga mengalami batuk berdahak yang sulit untuk dikeluarkan, dahak kental berwarna
kuning, orang tua pasien menyatakan bahwa anaknya sudah mengalami batuk kurang
lebih sejak 1 bulan yang lalu. Selain itu pasien juga mengalami pilek dengan lendir
berwarna kuning kental. Nafsu makan pasien jadi menurun dibandingkan dengan
sebelum sakit dan berat badan pasien sulit bertambah walaupun makannya banyak.
BAB dan BAK pasien normal. Ibu pasien mengaku bahwa sebelumnya tidak ada
riwayat tersedak, batuk berdarah, dan berkeringat di malam hari. Ayah pasien sering
V. DIAGNOSIS SEMENTARA
TB Paru primer
Gizi Buruk
Developmental Delay
VI. TERAPI
OAT : Fase intensif 2 bulan dan fase lanjutan 4 bulan (2 RHZ + 4RH)
- Rifampisin (R) : 10 – 15 mg/kgbb/hari (1 x 100 mg sebelum makan)
- Isoniazid (H) : 5 – 10 mg/kgbb/hari (1 x 50 mg setelah makan)
- Pirazinamid (Z) : 25 – 35 mg/kgbb/hari (1 x 200 mg setelah makan)
Asam folat 1 x 5 mg kemudian di hari berikutnya turun menjadi 1 x 1 mg
Vitamin A 1 x 200.000 U
Diet : 12 x 80 ml F75 (naik bertahap)
BBI : 11,5 kg
Kebutuhan Kalori : 730 kkal/hari
Kebutuhan protein : 10.9 g/hari
Program :
- Evaluasi keadaan umun dan tanda vital
- Awasi tanda – tanda hipoglikemi, hipotermi dan dehidrasi
- Bila hipoglikemi berikan F75 pertama atau berikan 50 ml D10% secara oral atau
melalui NGT. Bila anak tidak sadar bolus D10% IV sebanyak 5 ml/kgbb. lakukan
pengukuran gula darah setelah 30 menit.
VII. USULAN
Pemeriksaan LED
Uji tuberculin
Pemeriksaan sputum untuk memeriksa BTA
Pemeriksaan kadar gula darah
Pemeriksaan elektrolit
Pemeriksaan KPSP
VIII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Functionam : Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam
IX. NASEHAT
Menjelaskan kepada orang tua mengenai penyakit yang diderita pasien, cara
pengobatannya, dan pencegahan penyakit tersebut.
Menjelaskan kepada orang tua mengenai pentingnya kepatuhan untuk minum obat
setiap hari sesuai aturan terutama karena pengobatan yang diberikan adalah
pengobatan jangka panjang.
Menjelaskan kepada orang tua mengenai bahaya penularan dan menyarankan
anggota keluarga ataupun tetangga yang memiliki keluhan seperti batuk lama untuk
segera memeriksakan diri ke dokter.