FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Hilda NIM : 14.04.015

Ruangan : Lontara 1 bawah depan Tanggal pengkajian : 02 Feb 2015
Kamar : RPK Waktu pengkajian : 14.25 WITA
Tanggal masuk RS : 24 Januari 2015

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama initial : Tn. N
Tempat/tgl lahir (umur) : Ujung pandang, 15 mei 1970 (45 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/Bugis Makassar
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Harina
Alamat : Borong
Hubungan dengan klien : Istri klien
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosa medik :
Saat masuk : CHF
Saat pengkajian : CHF

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT :-
Penggunanaan alat medik : Pasien terpasang Infus dan Oksigen dengan nasal
kanul
B. KELUHAN UTAMA : Sesak napas dan nyeri dada
C. TANDA-TANDA VITAL :-
1. Kesadaran : Composmentis
 Kualitatif : kesadaran pasien baik yaitu composmentis.
Kuantitatif :-
D. SKALA COMA GLASGOW :
Respon motorik : 6
Respon bicara :5
Respon membuka mata : 4
Kesimpulan : GCS pasien 15 yaitu berada pada level baik (normal)
Tremor : Pasien tidak nampak tremor
2. Tekanan darah :130/80 mmHg
Kesimpulan : Tekanan darah pasien di ukur menggunakan alat
pengukur tekanan darah manual (tensi) di lengan
kanan pasien, dan saat tekanan darah di ukur, pasien
berada pada posisi semifowler.
3. Suhu : 36,8 0C
4. Nadi : 92 X/Menit
5. Pernapasan frekuensi : 30 X/Menit
Irama : teratur
Jenis : pernapasan perut
E. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 30 cm
2. Berat badan : 49 kg
3. Tinggi Badan : 166 cm
4. Indeks masa tubuh (IMT) : 18 kg/m2
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Pasien sebelumnya pernah dirawat dirumah
sakit yang sama yaitu di RS. Wahidin
Sudirohusodo dengan keluhan yang sama
yaitu sesak dan nyeri dada.
Riwaya kesehatan sekarang :
1. Data subjektif :-
Keadaan sebelum sakit : Pasien dan keluarganya mengatakan sebelum
sakit pasien adalah seorang kulih bangunan yang

Keadaan sejak sakit/sekarang
2. Data objektif :
Obsevasi :
Kebersihan rambut
Kulit kepala
Kebersihatan kulit
Hygienis rongga mulut : rongga mulut pasien nampak kurang bersih.
Kebersihan genitalia
Kebersihan anus
B. KAJIAN NUTRISI METABOLISME
1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
b. Keadaan sejak sakit
2. Data objektif
a. Observasi : Saat makan, pasien nampak sangat lambat dan kadang-kadang
sangat kuat beraktivitas dan melakukan
kegiatannya sehari-hari dengan sendiri. Klien juga
mengatakan kalau beliau adalah perokok berat.
: Pasien dan keluarganya mengatakan semenjak
pasien sakit segala sesuatu keperluan hari-hari
pasien sangat bergantung dengan keluarga, karena
beraktivitas sedikit saja pasien sudah merasa
sangat sesak
: Rambut terlihat berantakan.
: Kulit kepala Nampak kurang bersih
: Semenjak dirawat dirumah sakit kebersihan kulit
pasien sudah mulai tidak terjaga, dikarenakan
pasien selalu berkeringat malam dan tidak pernah
mandi, hanya keluarga pasien sering
membersihkan badan pasien dengan lap bersih.
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: Pasien dan keluarga mengatakan sebelum sakit
pasien adalah orang yang sangat kuat makan.
Karena pasien adalah sesosok orang yang pekerja
keras.
: Pasien dan keluarga mengatakan, sejak sakit porsi
makan pasien berkurang, pasien hanya
menghabiskan sebagian dari porsi makanan yang
diberikan oleh gizi. Yang dimana porsinya sudah
berkurang dari porsi sebelum sakit.
 berhenti. Serta nampak tersisa sebagian makanan di tempat
makanan pasien.
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Rambut terlihat berantakan, dan beruban.
Palpebrae : : Tidak ada nyeri tekan
Conjungtiva : Pucat
Sclera : Tidak ada kelainan
Hidung : Nampak terpasang oksigen (nasal kanul).
Rongga mulut : Mulut pasien nampak kurang bersih.
Gusi : Tidak ada kelainan.
Gigi palsu : Pasien tidak menggunakan gigi palsu.
Kemampuan mengunyah : Berkurang
Lidah : Tidak ada kelainan
Tonsil : Tidak ada peradangan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan.
C. ABDOMEN
Inspeksi : Tidak ada terdapat kelainan pada abdomen
Auskultasi : Peristaltik : 4 x/Menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Tidak terdapat massa pada abdomen
Kesimpulan : tidak ada kelainan pada bagian abdomen pasien.
D. HEPAR
Palpasi : Tidak teraba.
Kulit : Tidak ada perubahan warna kulit.
Spider nevi negatif
Dema negatif
Icterik negatif
Tanda radang : tidak terdapat tanda-tanda radang
Lesi : tidak terdapat lesi
Kesimpulan : tidak ada kelainan pada hepar.
E. KAJIAN POLA ELIMINASI
3. Data subjektif
c. Keadaan sebelum sakit : Pasien dan keluarga pasien mengatakan, sebelum
 sakit BAK dan BAB pasien baik yaitu dengan
frekuensi BAK 4-5 x/ hari dan BAB pasien 1-2 x
/hari.
d. Keadaan sejak sakit : Pasien dan keluarga pasien mengatakan sejak sakit
frekuensi BAK dan BAB pasien berkurang yaitu
BAK 2-3x/hari dan BAB 1x/3-4 hari.
4. Data objektif
a. Obsevasi : Pasien nampak jarang ke kamar mandi untuk BAK dan BAB.
b. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 4 x/menit
Palpasi supra publik : kandung kemih kosong
Nyeri ketut ginjal : kiri negatif
Kanan negatif
Anus :
Peradangan negatif
Hemorhoid negatif
Massa tumor negatif
F. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum pasien dirawat di ruamah sakit, semua
aktifitas pasien dilakukan sendiri oleh pasien. dan
kata pasien beliau dulunya adalah seseorang yang
sangat pekerja keras. Pasien juga merupakan
perokok berat.
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan, sejak sakit segala kebutuhan
pasien dibantu oleh keluarga.
2. Data objektif
a. Observasi : Nampak semua kebutuhan hari-hari pasien dibantu oleh keluarga.
Aktivitas harian keterangan :
Makan : Bantuan Orang 0 : mandiri
Mandi : Bantuan Orang 1 : bantuan dengan alat
Berpakaian : Bantuan Orang 2 : bantuan orang
Kerapian : Bantuan Orang 3 : bantuan orang dan alat
 Buang air besar: Bantuan Orang 4 : bantuan penuh
Buang air kecil : Bantuan Orang
Ambulasi : kursi roda
Tracheostomi : tidak ada tracheostomi.
b. Pemeriksaan fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku : CRT dibawah 3 detik
Torak dan pernapasan
Inspeksi : bentuk thoraks : simetris antara kiri dan kanan
Stridor Negatif
Dyspnea d’effort Positif
Syanosis Positif
Perfusi Sonor Redup
Batas paru hepar : intercosta 6
Auskultasi :
Suara nafas : vesikuler
Suara tambahan : tidak terdengar bunyi napas tambahan.
Jantung
Inspeksi : ictus cordis : terlihat
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif
Palpasi : ictus cordis : teraba
Perkusi :
Batas atas jantung : intercosta ke 2
Batas kiri bawah jantung : intercosta ke 5
Batas kanan bawah jantung : intercosta ke 4
Auskultasi :
Bunyi jantung II A :-
Bunyi jantung II P :-
Bunyi jantung I T :-
Bunyi jantung I M :-
Bunyi jantung III irama gallop : Negatif
Bruit aorta negatif
Langkah dan tungkai
Atrofi otot : Negatif
 Rentang gerak :
Mati sendi : tidak ada
Kaku sendi : tidak terdapat kekakuan sendi.
Uji kekuatan otot : kiri
Kanan
Refleks fisiologi : Normal
Refleks patologi : Batas kiri negatif
Kanan negatif
Clubbing vertebralis
Inspeksi :
Kelainan bentuk : tidak terdapat kelainan pada tulang
belakang
Kaji pola aktivitas
1. Data objektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum pasien dirawat di ruamah sakit, semua
aktifitas pasien dilakukan sendiri oleh pasien. dan
kata pasien beliau dulunya adalah seseorang yang
sangat pekerja keras.
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan, sejak sakit segala kebutuhan
pasien dibantu oleh keluarga.
c. Data subjektif
a. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk Positif
Banyak menguap Positif
G. Kaji pola persepsi kognitif
1. Data objektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan kalau beliau tidak
mengalami gangguan atau kelainan dalam persepsi
seperti penciuman, pendengaran, penglihatan dan
perabaan.
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit sistem persepsi pasien tetap tidak ada kelainan.
2. Data subjektif
a. Observasi : system persepsi pasien nampak tidak ada kelainan.
 b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan : normal
Cornea : tidak ada kelainan
Visus : tidak dilakukan pengkajian
Pupil : Isokor
Lensa mata : Jernih
Tekanan intra okuler : tidak terdapat peningkatan tekanan intraokuler
Pendengaran : normal
Pina :-
Canalis :-
Mebran timpani :-
Test pendengaran : pendengaran baik
H. Kaji pola persepsi dan sensorik
1. Data objektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan kalau beliau tidak
mengalami gangguan atau kelainan dalam persepsi
seperti penciuman, pendengaran, penglihatan dan
perabaan.
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit sistem persepsi pasien tetap tidak ada kelainan.
2. Data subjektif
a. Observasi : Nampak tidak ada kelainan
Kontak mata : baik saat berbicara dengan pasien
Rentang perhatian : perhatian pasien tidak terlalu fokus saat pengkajian.
Suara dan tata bicara : suara pasien agak parau, dan tata bicara pasien terdengar
lambat.
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidar terdapat kelainan bawaan.
Abdomen : tidak ada kelainan pada abdomen
Bentuk : cembung
Bayangan massa : tidak ada
I. Kaji pola peran dan hubungan dengan sesama
1. Data objektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan kalau pasien adalah orang
 yang peramah dengan tetangga dan teman kerjanya.
b. Keadaan sejak sakit : keluarga pasien mengatakan kalau pasien lebih banyak
diam daripada bersosialisasi dengan teman sekamarnya
2. Data subjektif
a. Observasi : pasien nampak hanya berbaring di atas tempat tidur mencari posisi yang
nyaman.
J. Kaji pola reproduksi seksual
1. Data objektif
a. Keadaan sebelum sakit : tidak dikaji
b. Keadaan sejak sakit : tidak dikaji
2. Data subjektif
a. Observasi : tidak dikaji
b. Pemeriksaan fisik : tidak dikaji
K. Kaji mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
1. Data objektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit beliau menjalani
kehidupannya dengan santai dan tidak mau terbebani
dengan apapun.
b. Keadaan sejak sakit : keluarga pasien mengatakan semenjak sakit, pasien
kebanyakan diam dan hanya bicara saat ditanya saja,
kadang pula pasien mengeluh masalah gejala penyakit
yang dirasakan.
2. Data subjektif
a. Observasi : pasien nampak lebih banyak diam
L. Kaji pola sistem nilai kepercayaan
1. Data objektif
a. Keadaan sebelum sakit : sebelum sakit pasien rajin melakukan ibadah.
b. Keadaan sejak sakit : setelah sakit pasien tidak pernah melakukan ibadah.
2. Data subjektif
Observasi : pasien nampak tidak pernah melakukan ibadah.