PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PORIAHA
Kelurahan Tapian Nauli II Kecamatan Tapian Nauli Kode Pos : 22618
Telp : 0631-7397029, Email : puskesmasporiaha@gmail.com

DAFTAR, BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PRASARANA PUSKESMAS SARUDIK

Keadaan
No Prasarana Nama Prasana Kebutuhan Jumlah Tindak lanjut
Baik Rusak
1 2 3 4 5 6 7 8
1. PAM Terinstal Terinstal
1 Sumber Air Bersih
2. Wastapel 7 buah 7 buah
1. Instalasi PLN 1300 wat 1300 wat
2 Instalasi Listrik
2. Generator Set 1 unit 1 unit
1). Ventilasi di Ruangan
i. R. Tindakan Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
ii. R. Pemeriksaan Umum Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
iii. R. Loket Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
iv. R. Farmasi tidak memenuhi standar
v. R. Gizi Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
vi. R. Promkes-Gizi-Kesling Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
vii. R. Kesehatan Gimul Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
viii. R. Persalinan-Pasca Persalinan Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
ix. R. KIA/KB Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
x. R. Pimpinan Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
xi R. Rapat Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
Bukaan Ventilasi >10%
3 Sistem Tata Udara xii. R.Laboratorium Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
Luas lantai
xiii. R.Administrasi Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
xiv. R.P2P Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai

2). Ventilasi di WC/Kamar Mandi Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai

i.WC di R. Tindakan Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
ii. WC di R. Pemeriksaan Umum Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
iii. WC I dan II untuk pasien Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
iv. WC di R. Farmasi Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
v. WC di R. Persalinan Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
 vi. WC di R. Pimpinan Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
vii. WC untuk pegawai Puskesmas Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
1). Pencahayaan di Ruangan
i. R. Tindakan LUX 200
ii. R. Pemeriksaan Umum LUX 200
iii. R. Loket LUX 200
iv. R. Farmasi LUX 200
v. R. Gizi LUX 200
vi. R. Promkes-Gizi-Kesling LUX 200
vii. R. Kesehatan Gimul LUX 200
viii. R. Persalinan-Pasca Persalinan LUX 200
ix. R. KIA/KB LUX 200
x. R. Pimpinan LUX 200
xi R. Rapat LUX 200
4 Sistem Pencahayaan xii. R.Laboratorium LUX 200 LUX 200
xiii. R.Administrasi LUX 200
xiv. R.P2P LUX 200

2). Pencahayaan di WC/Kamar Mandi LUX 200

i.WC di R. Tindakan LUX 200
ii. WC di R. Pemeriksaan Umum LUX 200
iii. WC I dan II untuk pasien LUX 200
iv. WC di R. Farmasi LUX 200
v. WC di R. Persalinan LUX 200
vi. WC di R. Pimpinan LUX 200
vii. WC untuk pegawai Puskesmas LUX 200
5 Penanggulangan 1 unit 1 unit
Kebakaran APAR
6 Kendaraan Puskesmas 1 unit 2 unit
Keliling Puskesmas Keliling
7 Sistem Sanitasi IPAL/SPAL Terinstal Tidak ada
- Wif 1 unit terpasang 1 unit terpasang
8 Sistem Komunikasi
- Telepon Seluler 1 unit terpasang 1 unit terpasang
9 Pagar Pagar Ada Sebagian
10 Selasar Selasar Ada Tidak ada
11 Rumah Dinas Tenaga Ada Tidak ada
Kesehatan 1.Rumah Dinas
12 Sistem Gas Medik Tabung GAS 02 1 unit tabung besar
13 Sarana penyimpanan Ada
kendaraan dinas (roda 2 Lahan Parkiran Tidak ada
dan roda 4)

DAFTAR, BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PRASARANA PUSKESMAS SARUDIK
No Prasarana
1 2
1 Sumber Air Bersih
2 Instalasi Listrik
3 Sistem Tata Udara
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PORIAHA
Kelurahan Tapian Nauli II Kecamatan Tapian Nauli Kode Pos : 22618
Telp : 0631-7397029, Email : puskesmasporiaha@gmail.com
Rencana Jadwal
Nama Prasana Kebutuhan Jumlah
Pemeliharaan
3 4 5 6
1. PAM Terinstal Terinstal
2. Wastapel 7 buah 7 buah
1. Instalasi PLN 1300 wat 1300 wat
2. Generator Set 1 unit 1 unit
1). Ventilasi di Ruangan
i. R. Tindakan Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
ii. R. Pemeriksaan Umum Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
iii. R. Loket Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
iv. R. Farmasi tidak memenuhi standar
v. R. Gizi Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
vi. R. Promkes-Gizi-Kesling Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
vii. R. Kesehatan Gimul Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
viii. R. Persalinan-Pasca Persalinan Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
ix. R. KIA/KB Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
x. R. Pimpinan Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
xi R. Rapat Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
Bukaan Ventilasi >10%
xii. R.Laboratorium Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
Luas lantai
xiii. R.Administrasi Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
xiv. R.P2P Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
2). Ventilasi di WC/Kamar Mandi Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
i.WC di R. Tindakan Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
ii. WC di R. Pemeriksaan Umum Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
iii. WC I dan II untuk pasien Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
iv. WC di R. Farmasi Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
v. WC di R. Persalinan Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
 vi. WC di R. Pimpinan Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
vii. WC untuk pegawai Puskesmas Bukaan Ventilasi >10% Luas lantai
1). Pencahayaan di Ruangan
i. R. Tindakan LUX 200
ii. R. Pemeriksaan Umum LUX 200
iii. R. Loket LUX 200
iv. R. Farmasi LUX 200
v. R. Gizi LUX 200
vi. R. Promkes-Gizi-Kesling LUX 200
vii. R. Kesehatan Gimul LUX 200
viii. R. Persalinan-Pasca Persalinan LUX 200
ix. R. KIA/KB LUX 200
x. R. Pimpinan LUX 200
xi R. Rapat LUX 200
4 Sistem Pencahayaan xii. R.Laboratorium LUX 200 LUX 200
xiii. R.Administrasi LUX 200
xiv. R.P2P LUX 200

2). Pencahayaan di WC/Kamar Mandi LUX 200

i.WC di R. Tindakan LUX 200
ii. WC di R. Pemeriksaan Umum LUX 200
iii. WC I dan II untuk pasien LUX 200
iv. WC di R. Farmasi LUX 200
v. WC di R. Persalinan LUX 200
vi. WC di R. Pimpinan LUX 200
vii. WC untuk pegawai Puskesmas LUX 200
5 Penanggulangan 1 unit 1 unit
Kebakaran APAR
6 Kendaraan Puskesmas 1 unit 2 unit
Keliling Puskesmas Keliling
7 Sistem Sanitasi IPAL/SPAL Terinstal Tidak ada
- Wif 1 unit terpasang 1 unit terpasang
8 Sistem Komunikasi
- Telepon Seluler 1 unit terpasang 1 unit terpasang
9 Pagar Pagar Ada Sebagian
10 Selasar Selasar Ada Tidak ada
11 Rumah Dinas Tenaga Ada Tidak ada
Kesehatan 1.Rumah Dinas
12 Sistem Gas Medik Tabung GAS 02 1 unit tabung besar
13 Sarana penyimpanan Ada
kendaraan dinas (roda 2 Lahan Parkiran Tidak ada
dan roda 4)
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PORIAHA
Kelurahan Tapian Nauli II Kecamatan Tapian Nauli Kode Pos : 22618
Telp : 0631-7397029, Email : puskesmasporiaha@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS SARUDIK

Tanggal
No Prasarana Nama Prasana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3
1. PAM
1 Sumber Air Bersih
2. Wastapel
1. Instalasi PLN
2 Instalasi Listrik
2. Generator Set
1). Ventilasi di Ruangan
i. R. Tindakan
ii. R. Pemeriksaan Umum
iii. R. Loket
iv. R. Farmasi
v. R. Gizi
vi. R. Promkes-Gizi-Kesling
vii. R. Kesehatan Gimul
viii. R. Persalinan-Pasca Persalinan
ix. R. KIA/KB
x. R. Pimpinan
xi R. Rapat
3 Sistem Tata Udara xii. R.Laboratorium
xiii. R.Administrasi
xiv. R.P2P

2). Ventilasi di WC/Kamar Mandi

i.WC di R. Tindakan
ii. WC di R. Pemeriksaan Umum
iii. WC I dan II untuk pasien
iv. WC di R. Farmasi
v. WC di R. Persalinan
 vi. WC di R. Pimpinan
vii. WC untuk pegawai Puskesmas
1). Pencahayaan di Ruangan
i. R. Tindakan
ii. R. Pemeriksaan Umum
iii. R. Loket
iv. R. Farmasi
v. R. Gizi
vi. R. Promkes-Gizi-Kesling
vii. R. Kesehatan Gimul
viii. R. Persalinan-Pasca Persalinan
ix. R. KIA/KB
x. R. Pimpinan
xi R. Rapat
4 Sistem Pencahayaan xii. R.Laboratorium
xiii. R.Administrasi
xiv. R.P2P

2). Pencahayaan di WC/Kamar Mandi

i.WC di R. Tindakan
ii. WC di R. Pemeriksaan Umum
iii. WC I dan II untuk pasien
iv. WC di R. Farmasi
v. WC di R. Persalinan
vi. WC di R. Pimpinan
vii. WC untuk pegawai Puskesmas
5 Penanggulangan
Kebakaran APAR
6 Kendaraan Puskesmas
Keliling Puskesmas Keliling
7 Sistem Sanitasi IPAL/SPAL
- Wif
8 Sistem Komunikasi
- Telepon Seluler
9 Pagar Pagar
10 Selasar Selasar
11 Rumah Dinas Tenaga
Kesehatan 1.Rumah Dinas
12 Sistem Gas Medik Tabung GAS 02
13 Sarana penyimpanan
kendaraan dinas (roda 2 Lahan Parkiran
dan roda 4)

Diketahui,

Pimpinan Puskesmas ,,,,,