I.

Berangkat dari : Puskesmas Ulumanda

(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Ulumanda

……………………..
NIP. ……………………..
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Majene Kabupaten Majene

drg. Hj. NURWAN KATTA, MARS drg. Hj. NURWAN KATTA, MARS
NIP. 19581222 199011 2 001 NIP. 19581222 199011 2 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kepala Puskesmas Ulumanda Pejabat Pembuat Komitmen 2

…………………………… dr. MAWARI EDY, M.Epid

NIP. ………………………… NIP. 19740601 200212 1 001
VII Catatan Lain-Lain :

VIII PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat keselahan, kelalaian dan kealpaanyya.