KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS RIAU
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus Bina Widya, Jl. HR. Soebrantas Km. 12,5 Panam Pekanbaru 28293
Telp/ Fax (0761) 588156
Website: http://lppm.unri.ac.id, Email: lppm@unri.ac.id

FORM 1 NILAI PEMBEKALAN

NAMA PENILAI :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN AKADEMIS :

NO NAMA MAHASISWA NIM FAKULTAS NILAI RATA-RATA

PEMBEKALAN

1 86 86
2 86 86
3 86 86
4 86 86
5 86 86
6 86 86
7 86 86
8 86 86
9 86 86
10 86 86
11 86 86
12 86 86
13 86 86
14 86 86
15 86 86
16 86 86

Keterangan Pekanbaru, ________________2017

1 Rentangan skor adalah 0-100 Dosen Pembimbing Lapangan
2
Penilaian diisi oleh DPL
berdasarkan Esai dan
Kehadiran Mahasiswa pada
Pembekalan

(_____________________________)
AT
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS RIAU
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus Bina Widya, Jl. HR. Soebrantas Km. 12,5 Panam Pekanbaru 28293
Telp/ Fax (0761) 588156
Website: http://lppm.unri.ac.id, Email: lppm@unri.ac.id

FORM 2 PENILAIAN MASYARAKAT

NAMA PENILAI :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
MONEV BULAN KE :
TAHUN AKADEMIS :

NO NAMA MAHASISWA NIM FAKULTAS SKOR RATA-RATA

Kehadiran Aktivitas
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0

Keterangan ___________,________________2017
1 Rentangan skor adalah 0-100 Kepala Desa/ Tokoh Masyarakat

2 Penilaian diisi oleh kepala

desa atau pemuka masyarakat

(______________________________)
AT
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS RIAU
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus Bina Widya, Jl. HR. Soebrantas Km. 12,5 Panam Pekanbaru 28293
Telp/ Fax (0761) 588156
Website: http://lppm.unri.ac.id, Email: lppm@unri.ac.id

FORM 2 PENILAIAN MASYARAKAT

NAMA PENILAI :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
MONEV BULAN KE :
TAHUN AKADEMIS :
NO NAMA MAHASISWA NIM FAKULTAS SKOR RATA-RATA

Kehadiran Aktivitas
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0

Keterangan ___________,_______________2017
1 Rentangan skor adalah 0-100 Kepala Desa/ Tokoh Masyarakat

2 Penilaian diisi oleh kepala

desa atau pemuka masyarakat

(_____________________________)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS RIAU
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus Bina Widya, Jl. HR. Soebrantas Km. 12,5 Panam Pekanbaru 28293
Telp/ Fax (0761) 588156
Website: http://lppm.unri.ac.id, Email: lppm@unri.ac.id

FORM 3 PENILAIAN DPL

NAMA PENILAI :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN AKADEMIS :

NO NAMA MAHASISWA NIM FAKULTAS SKOR RATA-

RATA
Log Book Lap. Loka
Kelomp Karya
ok
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0

Keterangan Pekanbaru, ________________2017

1 Rentangan skor adalah 0-100 Dosen Pembimbing Lapangan

2 Penilaian diisi oleh DPL

berdasarkan Log Book,
Laporan Kelompok, Loka
Karya

(________________________________)
 FORM NILAI AKHIR

DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN : _____________________________

NIP : _____________________________ LPPM UNIVERSITAS RIAU
DESA/ KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA/ KABUATEN :
SEMESTER/ GELOMBANG :
TAHUN AKADEMIS :
NO NAMA MAHASISWA NIM FAKULTAS L/P Form 1. FORM 2. SMKDL Form 3. Total Nilai akhir Ket
NPL (30%) SMK
Huruf Angka

(10%) SUPERVISI I-II (60%)

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13
1 0 0 0 86 0 0 0 8.6 E
2 0 0 0 86 0 0 0 8.6 E
3 0 0 0 86 0 0 0 8.6 E
4 0 0 0 86 0 0 0 8.6 E
5 0 0 0 86 0 0 0 8.6 E
6 0 0 0 86 0 0 0 8.6 E
7 0 0 0 86 0 0 0 8.6 E
8 0 0 0 86 0 0 0 8.6 E
9 0 0 0 86 0 0 0 8.6 E
10 0 0 0 86 0 0 0 8.6 E
11 0 0 0 86 0 0 0 8.6 E
12 0 0 0 86 0 0 0 8.6 E
13 0 0 0 86 0 0 0 8.6 E
14 0 0 0 86 0 0 0 8.6 E
15 0 0 0 86 0 0 0 8.6 E
16 0 0 0 86 0 0 0 8.6 E
Keterangan:
1 Nilai akhir kukerta = 10% Skor kolom (6) + 30% kolom (7) + 60% Skor kolom (8) Pekanbaru,___________________2017
2 Skor Penilaian A : 86 - 100 : 61 - 65,99 C- Dosen Pembimbing Lapangan
A- : 81 - 85,99 : 51 - 60,99 C-
B+ : 76 - 80,99 : 45 - 50,99 D
B : 71 - 75,99 : < 45 E
B- : 66 - 70,99 :0 T (Nama______________________)
 FORM NILAI AKHIR

3 Paling lambat 2 (dua) minggu sesudah kepulangan mahaasiswa dari lokasi NIP
FORM NILAI AKHIR