FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL : SABTU, 22 OKTOBER 2016

JAM : 16.30 WIB

RUANG : TERATAI

PERAWAT : HARY PURNOMO SEPTIAWAN

1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : Sumiati Laoli
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 43 Tahun
d. Agama : Kristen Protestan
e. Status Kesehatan : Menikah
f. Pekerjaan : Petani
g. Pendidikan terakhir : SMA
h. Alamat : Gunung Payun
i. No. CM : 04 97 24
j. Diagnostik Medis : Hepatitis B

PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Setieli Mendrofa

b. Umur : 44 Tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Petani
e. Alamat : Gunung Payun

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Keluhan Utama
1) Keluhan/Gejala apa yang menyebabkan pasien berobat atau keluhan saat awal
dilakukan pegkajian pertama kali : Perut keras dan terasa sakit
2) Karakteristiknya : Perlahan-lahan
 3) Waktunya ? ± 1 Bulan

Riwayat Penyakit Sekarang

1) Kronologi penyakit saat ini : Perut keras dan sakit

2) Pengaruh penyakit terhadap pasien : Lemas
3) Bagaimana sifat gejala : Perlahan-lahan
4) Lokalisasi gejala dimana dan sifatnya bagaimana : Menetap
5) Bagaimana berat ringannya keluhan : Aktifitas klien terganggu karena
beratnya penyakit
6) Lamanya keluhan berlangsung : 2 hari
7) Upaya apa saja yang sudah dilakukan? Berobat tradisional
8) Apa yang di harapkan pasien dari pelayanan kesehatan? Cepat sembuh

Riwayat Penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa anak-anak: -

2) Alergi: -
3) Pengalaman sakit / dirawat sebelum? Klien belum pernah di rawat sebelumnya
di rumah sakit
4) Pengobatan terakhir? Klien mengatakan tidak ingat.

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram ( Minimal 3 Generasi )
 Ket :

= Sudah Meninggal

= Perempuan

= Laki-Laki

= Serumah

= Klien

c. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
1) Merokok? Alkohol? Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi rokok dan
alkohol
2) Pemeriksaan kesehatan rutin: Tidak ada
3) Pendapat pasien tentang kesehatan saat ini: Klien ingin sekali cepat sembuh
4) Persepsi pasien tentang berat ringannya: Aktifitas klien terganggu karena
beratnya penyakit
5) Persepsi tentang tingkat kesembuhannya: Klien sangat ingin kembali
beraktifitas seperti biasanya

Pola Aktivitas dan latihan

1) Rutinitas mandi (kapan, bagaimana, dimana, sabun yang digunakan) ? Klien
mengatakan tidak mandi
2) Kebersihan sehari-hari (pakaian, dll) ? Setiap hari pakaian klien di ganti
dengan yang baru.
 3) Aktivitas sehari-hari (jenis, pekerjaan, lamanya, dll) ? Klien bekerja sebagai
petani
4) Kemampuan perawatan diri ?

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/Berdandan 
Mobilisasi di tempat tidur 
Pindah 
Ambulasi 
Makan/Minum 
Keterangan :

Skore 0 : Mandiri

Skore 1 : Dibantu Sebagian

Skore 2 : Perlu di bantu orang lain

Skore 3 : Perlu di bantu orang lain dan alat

Skore 4 : Tergantung atau tidak mampu

Pola Istirahat dan Tidur

1) Pola istirahat dan tidur ? Klien mengatakan sulit tidur

2) Waktu tidur, lamanya, kwalitas (sering terbangun) ? klien mengatakan sering
terbangun
3) Imsomnia, Sinambulism ? -

Pola nutrisi metabolik

1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari ? Bubur

2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari ? Klien makan 3
kali sehari
3) Adakah suplemen yang dikonsumsi ? -
4) Jumlah makan minum yang masuk ? Klien hanya bisa menghabiskan1/2 porsi
5) Adakah nyeri telan ? Tidak ada nyeri telan
6) Frekuensi BB 6 Bulan terakhir naik/turun ? Berat badan klien turun
7) Diet khusus atau makanan pantangan, nafsu makan, mual muntah, kesulitan
makanan ? Nafsu makan kurang

Pola Eliminasi

1) Kebiasaan BAB (frekuensi, kesulitan, ada/tidak darah, penggunaan obat

pencahar) ? Lancar tidak ada masalah untuk BAB klien
2) Kebiasaan BAK (frekuensi, bau, warna, kesulitan BAK : disuria, nokturia,
inkontinesia) ? Lancar

Pola kognitif dan perceptual

1) Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala nyeri cara mengurangi nyeri) ? –

2) Fungsi panca indera (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidup,
perasa), menggunakan alat bantu ? Penglihatan klien rabun, untuk panca indra
yang lain klien tidak memakai alat bantu.
3) Kemampuan bicara ? Klien mampu bicara dengan baik.
4) Kemampuan membaca ? Klien mampu membaca dengan baik

Kemampuan Konsep Diri

1) Bagaimana klien memandang dirinya ? Menerima penyakitnya dengan sabar

2) Hal apa yang di sukai klien mengenai dirinya ? Semangatnya yang luar biasa
3) Apakah klien dapat mengidentifikasi kekuatan antara kelemahan yang ada
pada dirinya ? Klien dapat mengidentifikasi kekuatan antara kelemahan yang
ada pada dirinya
4) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien secara baik ? -

Pola Koping

1) Masalah utama saat masuk RS (Keuangan dll) ? Klien mengalami masalah

ekonomi
2) Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya ? Klien tidak merasa
kehilangan terjadi sebelumnya.
3) Takut terhadap kekerasan ? Klien takut terhadap kekerasan
4) Pandangan terhadap masa depan ? Klien merasa masa depan baik seperti biasa
5) Koping mekanisme yang digunakan saat terjadi masalah ? Klien tidak
memperdulikan masalahnya
 Pola Seksual – Reproduksi

1) Masalah mensturasi ? Lancar seperti biasa

2) Papsmear terakhir ? –
3) Perawatan payudara setiap bulan ? Tidak pernah
4) Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual ? Tidak ada
5) Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual ? Tidak ada

Pola Peran Berhubungan

1) Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat ? Klien berharap bisa bergabung
dan menjalin hubungan yang baik lagi dengan masyarakat sekitar
2) Apakah klien punya teman dekat ? Klie mempunyai teman dekat
3) Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan ? Klien percaya
hanya kepada keluarga terdekat
4) Apakah klien takut dalam kegiatan masyarakat ? Bagaimana keterlibatan klien
? Klien ikut dalam keterlibatan pada kegiatan masyarakat

Pola Nilai dan Kepercayaan

1) Apakah klien penganut suatu agama ? Klien menganut Agama Kristen

Protestan
2) Menurut agama klien bagaimana hubungan manusia dengan pencipta-Nya ?
Klien mengatakan hubungan manusia dan penganutnya sangat dalam
3) Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam ibadah ? Klien
mampu melakukan aktifitas ibadah

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaraan : Compos Mentis
2) Kondisi klien secara umum : Lemas
3) Tanda-Tanda Vital : TD : 140/90 mmHg, RR : 24 x/i Pols : 91 x/i Temp :
36,7 oC
4) Pertumbuhan fisik : TB = - cm BB = - Kg
 5) Keadaan kulit : warna : Cokelat Kekuningan, kelainan kulit : tidak terdapat
kelainan kulit.

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala
1. Bentuk : Simetris
Keadaan Kulit : Bersih
Pertumbuhan Rambut : Baik
2. Kebersihan Mata : Bersih
Penglihatan : Simetris
Pupil : Isokor
Refleks : Positif
Sklera : Putih kekuningan
Konjungtiva : Orange
3. Bentuk Telinga : Simetris
Kebersihan : Bersih
Nyeri Telinga :Tidak ada nyeri pada bagian telinga
4. Fungsi Hidung : berfungsi secara normal
Polip : Tidak terdapat
Sekret : Jernih
Nyeri : Tidak ada nyeri
5. Kemampuan bicara : Normal
Keadaan bibir : Kotor, Bau
Selaput mukosa : Lembab
Warna lidah : pucat
Gigi : Kotor
b. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak Ada
Pembesaran vena jugularis : Tidak Ada
Denyut nadi karotis : Teraba
c. Dada
1. Inspeksi
Bentuk Dada : Normal
Retraksi Dada : Ada
 Pergerakan selama bernafas : Tidak teratur
Jenis pernapasan : Dispnea
2. Auskultasi
Suara pernapasan : Ronchi/Rales
Bunyi jantung :-
3. Perkusi
Batas jantung dan paru : Dullness
d. Abdomen
Bentuk : Simetris
Peristaltik Usus :-
e. Genitalia, Anus, Rektum
a. Klien mengatakan tidak ada kelainan pada daerah genitalia
b. Tidak ada penumpukan urine
f. Ekstremitas Atas/Bawah : Kesemitrisan otot klien baik, tidak terdapat
edema pada tungkai bawah maupun atas.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. X-Ray Abdomen : 19 Oktober 2016
b. X-Ray Chest : 19 Oktober 2018
c. EKG
d.
5.TERAPI YANG DIBERIKAN

No Hari/Tanggal Nama Obat Dosis Cara Manfaat

Pemberian
1 Kamis, 20 IVFD. RL 20 gtt/x Melalui Mengganti
Oktober 2016 vena cairan tubuh
2 Kamis, 20 Inj. 1 gr/12 Jam Melalui Mencegah
Oktober 2016 Cefotaxone vena Infeksi yang
disebabkan
oleh bakteri
3 Kamis, 20 Inj. 30 mg/8 Jam Melalui Meredakan
Oktober 2016 Ketorolax vena pembengkakan
dan nyeri
pasca operasi

Menyetujui
Pembimbing Akademi Mahasiswa

( ) ( )

SISTEMATIKA PENULISAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR
A. PENGKAJIAN
 Sesuai dengan format yang telah di tentukan
B. ANALISA DATA
NO DATA/SYMPTOM
1 DO : klien hanya
menghabiskan ½ porsi
makanan
DS : klien mengatakan tidak
nafsu makan
2 DO : Klien tampak bertanya-
tanya tentang penyakitnya
DS : Klien mengatakan bahwa
ia tidak mengerti akan
penyakitnya
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Di tegakkan dan di urutkan sesuai dengan prioritas
ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM
Pengaruh virus hepatitis, Gangguan pola
toksin nutrisi metabolik
Inflamasi pada hepar
Peregangan kapsula hati
Hepatomegali
Perasaan tidak nyaman di
kuadran kanan atas
Anoreksia
Perubahan nutrisi: kurang
dari kebutuhan
Tidak pernah mengikuti Kurang
penyuluhan pengetahuan
kurang infomasi terhadap
penyakit
kurangnya pengetahuan
terhadap penyakit
 1. Kurang Pengetahuan b.d Klien menanyakan akan penyakitnya

D.INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

NO DX. KEP TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONALISASI HR/TGL.JAM IMP RESPON T

KRITERIA LE
HASIL ME
NT
ASI
1 Gangguan Setelah a. Kaji R/ Untuk
Rasa dilakukan tanda-tanda vital mengetahui
Nyaman : tindakan keadaan umum
Nyeri keperawatan pasien
selama 2x24 jam b. Observasi
klien akan keluhan nyeri, R/ Membantu
menunjukan catat lokasi dan dalam
nyeri intensitas (skala menentukan
berkurang/hilang, 0-10). Catat kebutuhan
dengan kriteria : faktor-faktor manajemen nyeri
· Terlihat yang dan keefektifan
tenang dan rileks mempercepat program.
· Tidak ada dan tanda-tanda
keluhan nyeri rasa sakit R/ untuk
· Menunjukan nonverbal. memudahkan
perilaku pasien memahami
penanganan nyeri c. Gunakan perkataan perawat
kata-kata yang dan memudahkan
konsisten perawat menggali
dengan usia dan data dari pasien.
tingkat
perkembangan R/ keberhasilan
pasien dalam mengatasi nyeri
 mengkaji nyeri yang sudah
pasien dilakukan dapat di
aplikasikan
d. Bantu kembali untuk
pasien untuk mengurangi rasa
mengidentifikasi nyeri yang diderita
tindakan pasien
memenuhi
kebutuhan rasa R/ posisi yang
nyaman yang nyaman dapat
telah berhasil membuat pasien
dilakukan melupakan rasa
seperti, nyerinya
distraksi,
relaksasi atau
kompres hangat/
dingin

e. Berikan
posisi yang
nyaman untuk
pasien
2 Kurang
Pengetahuan