BUKTI CETAK
PEMBAYARAN PENDAKIAN SEMERU
Nomor kartu
No Nama Pengikut Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat Jenis Identitas Nomor Telp/Hp Pekerjaan Kebangsaan
Identitas
SUMBER
1 DARMA PAMBAGYO 07-09-1998 Laki Laki KIDUL,PURWODADI,PURWOREJO,JAWA KTP 3306030709980002 085876603403 Mahasiswa Indonesia
TENGAH
TANJUNG,NGOMBOL,PURWOREJO,JAWA
2 DIDIK SETYA KURNIAWAN 16-09-1998 Laki Laki KTP 3306021609980004 081216860978 Mahasiswa Indonesia
TENGAH
SUMBERSARI,PURWODADI,PURWOREJO,JAWA
3 FANI GALIH SAPUTRO 09-07-1998 Laki Laki SIM 980714550224 081575748501 Mahasiswa Indonesia
TENGAH
DESA
4 NAHRI NUBLI AL HAZMI 27-02-1998 Laki Laki KTP 3306022702980002 082331625145 Mahasiswa Indonesia
SINGKILWETAN,NGOMBOL,PURWOREJO
5 RADITYO JATI MUHAMMAD 01-02-1998 Laki Laki PERUM PURI PERMATA INDAH,MOJOKERTO KTP 3516110102980002 085731078224 Mahasiswa Indonesia
PERUM BARINGIN INDAH LESTARI BLOK J
6 RIVALDI 31-01-1999 Laki Laki KTP 1371113101990003 085274792543 Mahasiswa Indonesia
NO 1 PADANG
Hari Kerja :3
Hari Libur :1
WNI : 7 Orang
WNA : 0 Orang
Total : 7 Orang
■ Pendaki wajib lapor kepada petugas di Ranupani saat akan mendaki dan saat akan turun dengan membawa bukti ini
■ Bukti cetak pembayaran ini di buat rangkap 2, yang 1 untuk di berikan kepada petugas ranupani sebagai arsip dan 1 lagi dibawa oleh
pendaki saat naik dan turun pendakian
■ Bukti pembayaran dari bank harap dibawa dan ditunjukan kepada petugas pintu masuk.
....................,..........
ttd petugas
( )
SURAT PERNYATAAN
KHUSUS PENDAKI GUNUNG SEMERU
1. Akan melakukaan pendakian hanya sampai batas radius aman Gunung Berapi Semeru hingga Kalimati.
2. Mematuhi dan mentaati peraturan yang berlaku di Taman Nasional Bromo Tengger Semeru.
Apabila saya dan atau anggota kelompok saya dengan sengaja melanggar pernyataan tersebut maka segala resiko yang
timbul/terjadi menjadi tanggung jawab kami sendiri.
Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani di atas materai yang cukup.
Saksi-saksi :
1. Petugas BB TNBTS
Ranu Pane, ...................... 2018
Yang membuat pernyataan,
Ketua rombongan
materai Rp. 6000,-
( ........................................ )
2. Anggota Kelompok
( ........................................ )
( ........................................ )
#pernyataan ini dibuat rangkap 2; 1 lembar bermaterai untuk Pos Registrasi TNBTS dan 1 lembar tanpa materai untuk ybs.
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828, Fax. (0341)490885
Catatan :
Form ini diisi (rangkap 2) oleh rombongan pendaki yang kemudian diperiksa oleh petugas dan relawan dan ditandatangani oleh petugas/relawan
dan pendaki ybs. Satu rangkap untuk petugas dan satu rangkap dibawa oleh ybs. sebagai alat bantu pemeriksaan di pintu keluar.
Jika sampah bawaan tidak dibawa kembali, yang bersangkutan tidak boleh melakukan pendakian lagi di Gunung Semeru.
Yang bersangkutan menandatangai lembar ini sebagai pernyataan kesanggupan terhadap kesepakatan yang dibuat.