Nama :…………………………………………………..

Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim NIM :…………………………………………………..

Prodi D-IIII Keperawatan Kelas Balikpapan Semester :…………………………………………………..
Tanggal :…………………………………………………..
Pembimbing :………………………………………………..…

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NEONATUS, BAYI DAN ANAK BALITA
DENGAN……………………………………………………………

NO REGISTER :……………………………………………………
MASUK RS TANGGAL/JAM :……………………………………………………
DI RAWAT DI RUANG :……………………………………………………

PENGKAJIAN DATA

I. Biodata

Nama :………………………………………………………...............................
Tanggal lahir/umur :…………………………. Jam :…………………………………………..
Jenis Kelamin :………………………………………………………...............................
Nama Ayah :………………………………. Ibu :……………………………………...
Umur Ayah : ………………………………. Ibu:……………………………………....
Pekerjaan Ayah : ………………………………. Ibu :………………………………….......
Pendidikan Ayah : ………………………………. Ibu :……………………………………...
Alamat :………………………………………………………...............................
No. telp /HP :………………………………………………………...............................
Agama :………………………………………………………...............................
Suku / Bangsa : ………………………………………………………..............................

II. Data subjektif (Anamnase)

A. Keluhan Utama (anak/orang tua) :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Sekarang :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

B. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

1. Prenatal
a. Masa kehamilan :……………………………………………………………………
b. Kesehatan ibu :……………………………………………………………………
c. Penambahan BB :……………………………………………………………………
d. Obat yang diminum :……………………………………………………………………
 e. Pemeriksaan :……………………………………………………………………

2. Natal
a. Lama persalinan : …………………………………………………………...
b. Penolong persalinan : …………………………………………………………...
c. Obat penghilang nyeri : …………………………………………………………...
d. Komplikasi ibu/janin : …………………………………………………………...
3. Postnatal
a. Kondisi bayi : …………………………………………………………...
b. Warna kulit : …………………………………………………………...
c. Aktifitas bayi : …………………………………………………………...
d. Menangis : …………………………………………………………...
e. BB/PB lahir : …………………………………………………………...
f. Masalah segera setelah lahir…………………………………………………………..:
4. Neonatal
a. Lamanya di klinik : …………………………………………………………...
b. Masalah yang berhubungan dengan pernafasan :…………………………………..
c. Perlu perawatan pendukung: …………………………………………………………..
d. Perubahan BB waktu lahir : …………………………………………………………...
e. Pola eliminasi BAK : …………………………………………………………...
BAK : …………………………………………………………...

C. Riwayat Masa Lampau

1. Penyakit waktu kecil : …………………………………………………………...
2. Pernah di rawat di RS : …………………………………………………………...
3. Obat-obatan yang digunakan : …………………………………………………………...
4. Tindakan yg pernah dilakukan (mis : operasi) :……….…………………………………
5. Riwayat pemberian nutrisi :
ASI eksklusif : ya / tidak, Lama Pemberian ASI …………..bulan / tahun
PASI sejak umur :…………..bulan/tahun, Jenis :……………………………
Makanan tambahan sejak umur :……….bulan/tahun, jenis :…………………….
Keluhan : …………………………………………………………...
6. Riwayat Alergi :
Jenis Makanan : …………………………………………………………...
Debu : …………………………………………………………...
Obat : …………………………………………………………...
7. Riwayat kesehatan terakhir : …………………………………………………………...
8. Kecelakaan : …………………………………………………………...
9. Imunisasi Dasar

Jenis Pemberian ke / tanggal Pemberian

Imunisasi Keterangan
I II III IV
BCG
Hepatitis B
Polio
D P T combo
Campak

Imunisasi Ulang :………………………………….tanggal………………………..

:………………………………….tanggal………………………..

D. Riwayat Keluarga :
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
E. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh anak : ….…………………………………………………
2. Hubungan dengan anggota keluarga : ….…………………………………………………
3. Hubungan dengan teman sebaya : ….…………………………………………………
4. Pembawaan secara umum : ….…………………………………………………

F. Kebutuhan Dasar
1. Makanan yang disukai/tidak disukai : ….…………………………………………………
2. Selera makan : ….…………………………………………………
Alat makan yang digunakan : ….…………………………………………………
Pola makan : ….…………………………………………………
3. Pola tidur
Kebiasaan tidur : ….…………………………………………………
Tidur siang (lamanya) : ….…………………………………………………

4. Mandi : ….…………………………………………………
5. Aktivitas bermain dgn teman sebaya : …….………………………………………………
6. Eliminasi : BAK ……..…. x/hari BAB …….……x/hari

G. Keadaan Kesehatan Saat ini

1. Diangnosa Medis
2. Tindakan Operasi
3. Status Nutrisi
4. Status Cairan
5. Obat-oabatan
6. Aktifitas
7. Tindakan Keperawatan
8. Hasil Laboratorium
9. X – Ray
10. Lain – lain
: ….…………………………………………………
: ….…………………………………………………
: ….…………………………………………………
: ….…………………………………………………
: ….…………………………………………………
: ….…………………………………………………
: ….…………………………………………………
….…………………………………………………
: ….…………………………………………………
: ….…………………………………………………
: ….…………………………………………………

III. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum (KU) : ….…………………………………………………………

2. Kesadaran : ….…………………………………………………………
3. Tanda-tanda Vital : Suhu ………...°C Nadi ..…….x/menit
Respirasi ……………x/menit TD ……….mm/hg
4. Satus Gizi : TB ………..cm BB ………..kg
LK ..………cm LLA ……….cm
5. Kulit : ….…………………………………………………………
6. Kuku : ….…………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik

1. INSPEKSI
a. Kepala
Ubun –ubun : ….…………………………………………………………
Kulit kepala : ….…………………………………………………………
 Rambut : ….……………………………………………………….

Wajah : ….…………………………………………………………
Mata ;
- Kelopak mata : ….…………………………………………………………
- Konjungtiva : ….…………………………………………………………
- Sclera : ….…………………………………………………………
Telinga : ….…………………………………………………………
Hidung : ….…………………………………………………………
Mulut & gigi : ….…………………………………………………………
- Gigi geligi : ….…………………………………………………………
- Caries Gigi : ….…………………………………………………………
- Lidah : ….…………………………………………………………
Faring & laring : ….…………………………………………………………
b. Leher
a. Kelenjar getah bening : ….…………………………………………………………
b. Kelenjar Tiroid : ….…………………………………………………………
c. Dada
a. Bentuk dada : ….…………………………………………………………
b. Gerakan/retraksi : ….…………………………………………………………
c. Payudara : ….…………………………………………………………
d. Punggung : bentuk : ….…………………………………………………………
e. Perut (abdomen)
a. Ukuran & bentuk : ….…………………………………………………………
b. Gerakan : ….…………………………………………………………
c. Dinding perut : ….…………………………………………………………
f. Genetatalia :
a. Laki-laki : (ukuran, bentuk, penis, testis, kelainan/Peradangan)
….....………………………………………………………
b. Perempuan : (epispadia, tanda-tanda seks sekunder, cairan)
………………………………………………………………
g. Anus dan rectum : ….....………………………………………………………
h. Tulang belakang : ….....………………………………………………………
i. Ekstremitas
a. Oedeme : .……………………………………………………………
b. Varises : .……………………………………………………………
c. Turgor kulit : .……………………………………………………………

2. PALPASI
a. Leher
a. Kelenjar getah bening : .……………………………………………………………
b. Kelenjar tiroid : ….…………………………………………………………
b. Dada
a. Bentuk : .……………………………………………………………
b. Retraksi : .……………………………………………………………
c. Perut
a. Membesar : .……………………………………………………………
b. Acites : .……………………………………………………………
c. Tungkai :..……………………………………………………………

3. AUSKULTASI
a. Paru-paru
a. Wheezing : .……………………………………………………………
 b. Ronchi : .……………………………………………………………

b. Jantung
a. Irama : .……………………………………………………………
b. Frekuensi : .……………………………………………………………

c. Perut (Bising usus) : .……………………………………………………………

4. PERKUSI
a. Dada (Suara) : .……………………………………………………………
b. Perut
c. Ekstremitas (Reflex Patella) : .………………………………………………………...…

5. Pemeriksaan penunjang : .……………………………………………………………

IV. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

(Pemeriksaan Tumbuh Kembang dengan menggunakan Form DDST II)

1. Kemandirian dan Bergaul :

2. Motorik Halus :

3. Motorik Kasar :

4. Kognitif dan Bergaul :

V. Genogram :

VI. Informasi lain :

VII. Ringkasan Riwayat Keperawatan :