Kekurangan Volume Cairan : Nanda-NIC-NOC 2014

Factor yang berubungan

 Kehilangan volume cairan aktif

 Konsumsi alcohol yang berlebihan terus menerus
 Kegagalan mekanisme pangaturan
 Asupan cairan yang tidak adekuat

Batasan karakteristik

Subjektif: Haus

Objektif

 Perubahan status mental

 Penurunan turgor kulit dan lidah
 Penurunan haluaran urin
 Penurunan pengisian vena
 Kulit dan membrane mukosa kering
 Kematokrit meningkat
 Suhu tubuh meningkat
 Peningkatan frekuensi nadi, penurunan TD, penurunan volume dan tekanan nadi
 Konsentrasi urin meningkat
 Penurunan berat badan yang tiba-tiba
 Kelemahan

Hasil & NOC

Hasil NOC:

 Keseimbangan elektrolit dan asam basa; keseimbangan elektrolit dan non elektrolit
dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh
 Keseimbangan cairan; keseimbangan cairan dalam kompartemen intrasel dan
ekstrasel tubuh
 Hidrasi; keadekuatan cairan yang adekuat dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel
tubuh
 Status nutrisi: asupan makanan dan cairan; jumlah makanan dan cairan yang masuk
kedalam tubuh selama periode 24 jam

Tujuan dan criteria evaluasi

 Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan oleh Keseimbangan elektrolit

dan asam basa, keseimbangan cairan, hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi:
asupan makanan dan cairan yang adekuat
  Keseimbangan elektrolit dan asam basa akan dicapai, yang dibuktikan oleh indicator
sebegai berikut:

1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan

Indikator 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi dan irama jantung apical
Frekuensi dan Irama napas
Kewaspadaan mental dan orientasi kognitif
Elektrolit serum (Na, K, Kl, Mg)
BUN

Pasien akan:

 memiliki konsentrasi urin yang normal. Sebutkan nilai dasar berat jenis urin
 memiliki Hb dan Ht dalam batas normal untuk pasien
 memiliki tekanan vena sentral dan pulmonal dalam rentang normal
 tidak mengalami haus yang tidak normal
 memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam
 menampilkan hidrasi yang baik
 memiliki asupan cairan oral atau intravena yang adekuat

Intervensi NIC

Catatan: fokus dari intervensi ini adalah volume cairan, walaupun beberapa intervensi
berhunganan denga asam-basa

Pengkajian

 Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan

 Observasi khususna terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit
 Pantau perdarahan
 Identifikasi factor pengaruh terhadap bertambah buruknya dehidrasi
 Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan
 Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural
 Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu
 Cek arahan lanjut klien untuk menentukan apakah penggantian cairan pada pasien
sakit terminal tepat dilakukan
 Manajemen cairan (NIC):
 Pantau status hidrasi
  Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya
 Pertaruhkan keakuratan catatan asupan dan haluaran

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila kaus

Aktivitas kolaboratif

 Laporkan dan catat haluaran kurang dari….ml

 Laporkan dan catat haluaran lebih dari….ml
 Laporkan abnormalitas elektrolit
 Manajemen cairan (NIC):
 Atur ketersediaan produk darah untuk tranfusi, bila perlu
 Berikan ketentuan penggantian nasogastrik berdasarkan haluaran, sesuai dengan
kebutuhan
 Berikan terapi IV, sesuai program

Aktivitas lain

 Lakukan oral hygiene sesering mungkin

 Tentukan jumlah cairan yang masuk dalam 24 jam, hitung asupan yang diinginkan
sepanjang sif siang, sore dan malam
 Pastikan bahwa pasien terhidrasi dengan baik sebelum pembedahan
 Ubah posisi pasien trendelenburg atau tinggikan tungkai pasien bila hipotensi, kecuali
dikontraindikasikan
 Manajemen cairan(NIC);
 Tingkatkan asupan oral, Jika perlu
 Pasang kateter urin, jika perlu
 Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan

Perawatan dirumah

 Anjurkan pemberi asuhan keluarga tentang cara memantau asupan dan haluaran
 Ajarkan pemberi asuhan mengenai tanda komplikasi kekurangan volume cairan dan
kapan harus menghubungi layanan kesehatan
 Ajarkan pemberi asuhan keluarga tentang cara memasang terapi intravena, jika
memungkinkan

Untuk bayi dan anak-anak

 Hitung kebutuhan rumahan cairan harian anak berdasarkan berat badan dan
kehilangan cairan harus segera diganti diatas jumlah cairan yang hilang
 Pantau hidrasi dengan cermat, bayi sangat rentan dengan kehilangan cairan
  Untuk mengukur keluaran bayi, hitung atau timbang popok
 Tawarkan cairan yang disukai anak
 Buat permainan dengan minuman
 Buat bagan dan berikan anak gambar temple atau stiker ketika asupan cairan adekuat
 Untuk mendorong anak agar mau minum cairan sediakan sedotan untuk minum, dan
berikan minum yang disukai anak

Untuk lansia

 Pastikan klien minum air dalam jumlah yang cukup dalam jadwal yang rutin bahkan
ketika tidak merasa haus
 Pasien lansia berisiko mengalami kehilangan cairan dan dehidrasi. Pantau asupan dan
haluaran dengan cermat
 Gunakan daftar titik pada jadwal, untuk memastikan klien minum cairan dalam
jumlah cukup

Risiko kekurangan volume cairan : Nanda-NIC-NOC 2014

Factor risiko

Objektif

 Penyimpangan yang mempengaruhi akses untuk pemasukan atau absorbsi cairan

 Kehilangan yang berlebihan melalui rute normal (diare)
 Usia eksterm
 Berat badan eksterm
 Factor yang mempengaruhi kebutuhan cairan
 Defisiensi pengetahuan
 Kehilangan cairan melaui rute yang tidak normal (slang kateter menetap)
 Obat (diuretic)

Hasil & NOC

NOC:

 Keseimbangan elektrolit dan asam basa; keseimbangan elektrolit dan non elektrolit
dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh
 Keseimbangan cairan; keseimbangan cairan dalam kompartemen intrasel dan
ekstrasel tubuh
 Hidrasi; keadekuatan cairan yang adekuat dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel
tubuh
 Status nutrisi: asupan makanan dan cairan; jumlah makanan dan cairan yang masuk
kedalam tubuh selama periode 24 jam
Tujuan dan criteria evaluasi (lihat juga tujuan pada kekurangan volume cairan)

 Kekurangan volume cairan akan dicegah yang dibuktikan oleh Keseimbangan

elektrolit dan asam basa, keseimbangan cairan, hidrasi yang adekuat, dan status
nutrisi: asupan makanan dan cairan yang adekuat

Intervensi NIC

Aktivitas keperawatannya sama dengan kekuranga volume cairan