KOMITMEN

FASKES TINGKAT PERTAMA (KLINIK/DOKKEL/PUSKESMAS)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr.Hj.Kenalin Intan Poppy A,MKK
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Karawang
Alamat Puskesmas : Jln, Ahmad Yani no. 67
No Telepon : 0856 9195 8961
Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti ketentuan pelayanan sesuai dengan peraturan BPJS kesehatan

yakni : pelayanan berjenjang dan pemberian resep obat sesuai indikasi medis tanpa
ada iur biaya .
2. Bersedia melakukan pelayanan promotif dan preventif terutama program pengelolaan
penyakit kronis (Prolanis) dan program rujuk balik (PRB) kepala peserta .
3. Bersedia menjalankan aplikasi P-care untuk system pencatatan dan pelaporan sesuai
ketentuan BPJS Kesehatan .
4. Berada untuk menyediakan dokter pengganti apabila dokter berhalangan praktek dan
memberikan informasi tersebut ke BPJS kesehatan setempat baik secara lisan maupun
tertulis.
5. Bersedia melayani pelayanan persalinan, Kebidanan dan Neonatal (ANC/ANC)
sesuai dengan paket pelayanan sesuai Permenkes 69 tahun 2014, khususnya
pelayanan ANC baik sesuai paket pelayanan yang bias ditagihkan maupun pelayanan
ANC yang kurang atau lebih dari paket pelayanan tetap dapat dilayani tanpa ada iur
biaya .
6. Apabila FKTP merujuk peserta ke FKRTL dengan diagnose yang seharusnya tuntas
di FKTP, maka FKTP bersedia melakukan penggantian biaya FKRTL tersebut.
7. Apabila masih terdapat rujukan kasus non spesialistik yang seharusnya tuntas di
FKTP maka FKTP bersedia dilakukan peninjauan kembali kerja sama dengan
BPJS Kesehatan .
8. Tanpa mengurangi hak peserta untuk mendapatkan rujukan ( berdasarkan indikasi
medis ) PPK Tk – Lanjutan, bersedia mengendalikan angka rujukan rata-rata tidak
melebihi 15% perbulan.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Karawang , 16 Oktober 2017

Kepala UPTD Puskesmas Nagasari

Dr.Hj.Kenalin Intan Poppy A,MKK

NIP; 19601103 198901 2 001