STANDAR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
TANGGAL PEMERIKSAAN :

TIDAK
NO 8 PROGRAM PHBS SEKOLAH ADA/DILAKSANAKAN ADA/TIDAK KETERANGAN
DILAKSANAKAN
1 MENCUCI TANGAN DENGAN
AIR BERSIH DAN SABUN/
ADA TEMPAT CUCI TANGAN

2 JAJAN DI KANTIN SEKOLAH /

ADA KANTIN SEKOLAH

3 MEMBUANG SAMPAH PADA

TEMPATNYA/ ADA TEMPAT
SAMPAH

4 MENGIKUTI KEGIATAN
OLAH RAGA /ADA JADWAL

5 MENIMBANG BERAT BADAN

DAN MENGUKUR TINGGI
BADAN ( > 6 BULAN SEKALI)

6 TIDAK MEROKOK

7 MEMBERANTAS JENTIK
NYAMUK / TIDAK ADA
SALURAN TERGENANG

8 BAB DAN BAK / ADA WC

HASIL

Tolitoli, ……………………………………………..2015
Petugas Promkes

(………………………………………………….)