STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen: No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT PARU
Dr. H.A. ROTINSULU
JL. BUKIT JARIAN NO. 40
BAN D U N G

Ditetapkan Direktur Utama

HIV
Tanggal Terbit :

Dr. Elzarita Arbain, M Kes

NIP 195602181983122001
Individu yang seropositive terhadap HIV, dengan atau tanpa gejala-
1. Pengertian gejala, dipertimbangkan mengidap HIV positif. Orang itu mungkin
hidup untuk beberapa tahun sebelum memenuhi kriteria dari center for
desease control (CDC) untuk mendiagnosis AIDS. Pasien umumnya
tidak dirawat kecuali jika mengalami penyakit-penyakit yang
menimbulkan ketidakberdayaan/ infeksi

2.1 Data tergantung dari organ-organ/ jaringan tubuh yang terkena

2. Pengkajian infeksi opertunitis atau kanker spesifik

2.2 AKTIVITAS / ISTIRAHAT

2.2.1 Gejala
 Mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap
aktifitas biasanya, progresif
 Kelelahan/ malaise dan perubahan pola tidur

2.2.2 Tanda
 Kelemahan otot, menurunnya massa otot
 Respon fisiologis terhadap aktifitas seperti
perubahan pasa tensi, frekuensi jantung dan
pernapasan

2.3 SIRKULASI
2.3.1 Gejala
 Proses penyembuhan luka yang lambat (pada
anemia), proses perdarahan lama pada cedera
(jarang terjadi)
2.3.2 Tanda
 Takikardi, perubahan tensi darah
 Menurunnya volume nadi perifer
 Pucat/ cyanosis

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

 No. Dokumen: No. Revisi : Halaman :
RUMAH SAKIT PARU
Dr. H.A. ROTINSULU
JL. BUKIT JARIAN NO. 40
BAN D U N G

2.4 INTEGRITAS EGO

2.4.1 Gejala
 Factor stress yang berhubungan dengan kehilangan
 Mengkhawatirkan penampilan: lesi cacat dan
menurunkan berat badan
 Mengingkari diagnose, merasa tidak berdaya, rasa
bersalah, kehilangan control diri dan depresi

2.4.2 Tanda
 Mengingkari cemas, takut, menarik diri
 Perilaku marah, porstur tubuh mengelak, menangis
dan kontak mata yang kurang
 Gagal menepati janji atau banyak janji untuk
periksa dengan gejala yang sama

2.5 ELIMINASI
2.5.1 Gejala
 Diare yang intermiten, terus menerus, disertai/
tanpa kram abdominal
 Nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi

2.5.2 Tanda
 Feses encer dengan atau tanpa disertai mucus/
darah
 Diare pekat yang sering
 Nyeri tekan abdominal
 Lesi atau bekas rektak perianal
 Perubahan dalam jumlah, warna dan karakteristik
urine

2.6 MAKANAN / CAIRAN

2.6.1 Gejala
 Tidak nafsu makan, perubahan dalam kemampuan
mengenali makan, mual, muntah
 Disfagia, nyeri retroternal saat menelan
 Penurunan berat badan progresif

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

 No. Dokumen: No. Revisi : Halaman :
RUMAH SAKIT PARU
Dr. H.A. ROTINSULU
JL. BUKIT JARIAN NO. 40
BAN D U N G

2.6.2 Tanda
 Menunjukkan bising usus hiperaktif
 Penurunan berat badan
 Turgor buruk
 Lesi pada rongga mulut, adanya selaput putih dan
perubahan warna
 Kesehatan gigi/ gusi memburuk dan gigi tanggal
 Edema (umum/ dependen)

2.7 NEUROSENSORI
2.7.1 Gejala
 Pusing/ sakit kepala
 Perubahan status mental, kehilangan ketajaman
atau kemampuan diri untuk mengatasi masalah
 Tidak mampu mengingat dan konsentrasi menurun
 Kerusakan sensasi atau indera posisi dan getaran
 Kesemutan pada ekstremitas (kaki menunjukkan
lebih awal)
2.7.2 Tanda
 Perubahan status mental : demensia, lupa,
konsentrasi buruk, kesadaran menurun, apatis,
retardasi psikomotor/ respon melambat
 Ide paranoid, ansietas yang berkembang bebas,
harapan yang tidak realistis
 Timbal reflek tidak normal, menurunnya kekuatan
otot dan gaya berjalan ataksia
 Tremor pada motoric kasar/ halus hemiparesis,
kejang
 Hemoragi retina dan eksudat

2.8 NYERI / KENYAMANAN

2.8.1 Gejala
 Nyeri umum atau local, sakit, rasa terbakar pada
kaki
 Sakit kepala
 Nyeri pada pleuritis

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

 No. Dokumen: No. Revisi : Halaman :
RUMAH SAKIT PARU
Dr. H.A. ROTINSULU
JL. BUKIT JARIAN NO. 40
BAN D U N G

2.8.2 Tanda
 Pembengkakan sendi, nyeri pada kelenjar, nyeri
tekan
 Perubahan gaya berjalan/ pincang
 Gerak otot melindungi bagian yang sakit

2.9 PERNAPASAN
2.9.1 Gejala
 Infeksi saluran kencing, sering / menetap
 Napas pendek yang progresif
 Batuk produktif/ non produktif
 Bendungan atau sesak pada dada

2.9.2 Tanda
 Takipnea, distress pernapasan
 Perubahan pada bunyi napas/ bunyi napas
adventisius
 Sputum kuning

2.10 KEAMANAN
2.10.1 Gejala
 Riwayat jatuh, pingsan, luka yang lama
penyembuhannya
 Riwayat tranfusi darah
 Riwayat penyakit defisiensi imun (kanker tahap
lanjut)
 Riwayat berulang infeksi
 Demam berulang

2.10.2 Tanda
 Perubahan integritas kulit
 Rectum, luka perianal atau bekas abses
 Timbulnya nodul atau pembesaran kelenjar limfe
(ketiak, paha)
 Menurunnya kekuatan otot

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

 No. Dokumen: No. Revisi : Halaman :
RUMAH SAKIT PARU
Dr. H.A. ROTINSULU
JL. BUKIT JARIAN NO. 40
BAN D U N G

2.11 SEKSUALITAS
2.11.1 Gejala
 Riwayat hubungan seksual dengan HIV positif,
aktifitas seksual yang tidak terlindung, pasangan
sex multiple, dan sex anal
 Menurunnya libido, sakit melakukan hubungan sex
 Menggunakan pil pencegah kehamilan

2.11.2 Tanda
 Resiko terhadap kehamilan
 Genitalia: manifestasi kulit (mis: herpes, kutil)

2.12 INTERAKSI SOSIAL

2.12.1 Gejala
 Rasa takut untuk mengungkapkan pada orang lain,
takut akan penolakan dan kehilangan pendapatan
 Isolasi, kesepian teman dekat ataupun pasangan
sex yang meninggal karena AIDS
 Mempertanyakan kemampuan untuk tetep mandiri,
tidak mampu membuat rencana

2.13 PENYULUHAN / PEMBELAJARAN

2.13.1 Gejala
 Kegagalan untuk mengikuti perawatan,
melanjutkan perilaku beresiko tinggi
 Penggunaan/ penyalahgunaan obat0obatan IV,
merokok, minum alkohol

2.13.2 Pertimbangan
 Menunjukkan lama dirawat 10-11 hari

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

 No. Dokumen: No. Revisi : Halaman :
RUMAH SAKIT PARU
Dr. H.A. ROTINSULU
JL. BUKIT JARIAN NO. 40
BAN D U N G

3. Diagnosa 3.1 Penyesuaian sehubungan dengan:

Keperawatan  Ancaman kehidupan, kondisi penyakit di stigma
 Merongrong harga diri
 Fase berduka
 System pendukung tidak adekuat
 Efek samping obat0obatan (kelelahan)
Dapat dibuktikan oleh:
 Pengingkapan diagnosis ditolak
 Tidak mampu memecahkan masalah
 Periode syok panjang, kemarahan
 Kurangnya pemikiran yang berorientasi ke masa
depan

3.2 Resiko tinggi, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubngan

dengan:
 Ketidakadeuatan intake
 Penurunan nafsu makan
 Kesalahan informasi dan konsepsi
 Perubahan sensasi rasa

3.3 Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan

kebutuhan pengobatan sehubungan dengan kurang mengingat,
kesalahan informasi, tidak mengenal sumber informasi dan
keterbatasan kognitif

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

 No. Dokumen: No. Revisi : Halaman :
RUMAH SAKIT PARU
Dr. H.A. ROTINSULU
JL. BUKIT JARIAN NO. 40
BAN D U N G

4. Perencanaan 4.1 DP 1
Tujuan :
 Menyatakan memahami proses penyakit
 Menunjukkan peningkatan rasa percaya dan partisipasi dalam
mengembangkan rencana tindakan
 Melakukan perubahan gaya hidup yang akan memungkinkan
adanya adaptasi terhadap situasi kehidupan yang sekarang

Intervensi Keperawatan;
 Evaluasi kemampuan pasien untuk memahami kejadian dan
situasi dan menilai situasi secara realistis
 Dorong untuk mengungkapkan perasaan, peolakan, rasa takut
dan syok
 Dengarkan tanpa menghakimi, menerima ekspresi perasaan
pasien
 Hindari menggantungkan pada kemungkinan masa datang
 Lawan pikiran-pikiran yang tidak wajar dan susun kea rah
pikiran yang positif
 Tentukan sumber-sumber atau program-program yang ada
 Kaji system social serta adanya dukungan, persepsi tentang
kehilangan, dan stressor
 Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam kelompok
pendukung
 Diskusikan makna dari perilaku yang beresiko tinggi dan
rintangan untuk berubah
 Beritahu pasien mengenai interaksi antara obat-obatan, HIV
dan emosi
 Dorong penggunaan strategi kopin efektif yang dikenal
 Gali dan praktikan strategi koping baru dan berbeda
 Bantu pasien untuk emnentukan batas-batas perilaku untuk
pengungkapan
 Bantu pasien untuk megubah rasa marah keaktifitas yang sehat
 Informasikan pasien mengai kemajuan medis atau pengobatan
terbaru
 Kolaborasi: rujuk pada praktisi perawat/ spesialis, psikolog,
pekerja social tentang pengetahuan HIV

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

 No. Dokumen: No. Revisi : Halaman :
RUMAH SAKIT PARU
Dr. H.A. ROTINSULU
JL. BUKIT JARIAN NO. 40
BAN D U N G

4.2 DP 2
Tujuan :
 Mempertahankan masa obat adekuat
 Mempertahankan berat antara 0,9-1,35 kg dari berat badan
sebelumnya
 Menunjukkan nilai laboratorium dalam batas normal
 Melaporkan perbaikan tingkat energi

Intervensi Keperawatan;
 Tentukan berat badan umum pasien sebelum HIV
 Tentukan pola diet/ masukkan pasien yang tepat dan
pengetahuan akan nutrisi
 Catat efek samping obat terhadap nutrisi
 Sediakan informasi mengenai nutrisi dengan kandungan kalori,
protein dan mineral tinggi
 Bantu pasien merencanakan cara untuk mempertahankan/
menentukan masukan
 Tekankan pentingnya mempertahankan keseimbangan/
pemasukan nutrisi adekuat
 Bantu pasien untuk merumuskan rencana diet
 Anjurkan ligkungan yang mendukung untuk makan
 Kolaborasi : konsultasi dengan ahli diet dan memantau nilai
laboratorium (HT, Hb, albumin, kalsium, natrium)

4.3 DP 3
Tujuan
 Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/ proses penyakit
dan tindakan
 Mengidentifikasi hubungan antara tanda-tanda/ gejala-gejala
terhadap proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan
factor penyebab
 Melakukan perubahan gaya hidup yang sesuai
 Berpartisipasi dalam aturan perawatan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

 No. Dokumen: No. Revisi : Halaman :
RUMAH SAKIT PARU
Dr. H.A. ROTINSULU
JL. BUKIT JARIAN NO. 40
BAN D U N G

Intervensi Keperawatan
 Tentukan pemahaman saat ini dan persepsi terhadap diagnose
 Diskusikan perbedaan anatar HIV positif dan AIDS
 Kaji kemampuan emosional untuk mengasimilasi informasi dan
memahami intruksi
 Hargai kebutuhan teknik koping “menyangkal” pada awalnya
 Kaji potensial terhadap perilaku yang tidak sesuai/ perilaku
resiko tinggi
 Berikan informasi mengenai system imun normal dan
bagaimana efek dari HIV, penyebaran virus, perilaku atau
factor-faktor yang diyakini dapat meningkatkan kemungkinan
progresifitas penyakit
 Dorong pasien untuk mengajukan pertanyaan
 Berikan informasi yang realistis dan optimis selama setiap
kontak dengan pasien
 Rencanakan pertemuan yang singkat untuk memberikan
informasi tambahan
 Evaluasi dan gejala dari HIV
 Tekankan perlunya mempraktikan seks yang lebih aman
 Hindari penggunaan obat-obatan IV terlarang, jangan memakai
jarum suntik bersamaan
 Berikan informasi mengenai perubahan gaya hidup yang sesuai
dan factor yang membantu mempertahankan kesehatan,berikan
informasi tertulis
 Dorong kontak dengan orang terdekat, keluarga dan teman
 Identifikasi sumber tambahan, mis: kelompok pendukung,
konselor sesame penderita dan ahli kesehatan mental

5. Follow up