Nomor : Lepas

Lampiran :-
Perihal : PENGUNDURAN DIRI

Kepada
Yth. Ketua PANWASCAM Manggelewa
di,-
Manggelewa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : …………………………………………………………………
- Umur : …………………………………………………………………
- Jabatan : …………………………………………………………………
- Satuan Kerja : …………………………………………………………………
- Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Pada hari ini, ……..….Hari…….……………Tanggal…………………..Bulan.…………….. Tahun Dua

Ribu Delapan Belas dengan ini menyatakan MENGUNDURKAN DIRI dengan beberapa pertimbangan
dan alas an sebagai berikut :
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manggelewa, ………………………..2018
Yang Mengundurkan diri

Materai 6000

…………………………………………..