Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

KETERANGAN PASIEN RAWAT INAP


Nama pasien : ……………………………………..
Nomor Kartu JKN – KIS : ……………………………………..
Tanggal Masuk FKRTL : ……………………………………..
Diagnosa Awal : ……………………………………..
Keterangan : ……………………………………..
Nama Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : ……………………………………..

Takalar,…………………../2018
DPJP

(………………………………..)

……………………………………………………………………………………………………...

FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

KETERANGAN PASIEN RAWAT INAP


Nama pasien : ……………………………………..
Nomor Kartu JKN – KIS : ……………………………………..
Tanggal Masuk FKRTL : ……………………………………..
Diagnosa Awal : ……………………………………..
Keterangan : ……………………………………..
Nama Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : ……………………………………..

Takalar,…………………../2018
DPJP

(………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai