Laporan Kasus Individu

ANESTESI SPINAL PADA PASIEN DENGAN

KETUBAN PECAH DINI YANG AKAN
DILAKUKAN SECTIO CAESAREA

Oleh:

RARA DWI SAPWINDA PUTRI

NIM. 1608437594

Pembimbing:

dr. Kurniaji, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PROVINSI RIAU
2017
STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas pasien
Nama pasien : Ny. EA
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Jl. Pasar Minggu No. 13 RT 02 RW 03, Kelurahan
Simpang Lama, Kecamatan Kandis, Kabupaten
Siak
Nomor RM : 95 30 07
Tanggal Masuk RS : 12 April 2017
Tanggal Operasi : 12 April 2017

Anamnesis (autoanamnesis, di ruang pre-medikasi, 12 April 2017)

Keluhan utama
Keluar air-air dari jalan lahir sejak 12 jam SMRS (pasien rujukan dari Klinik
Kasih Ibu di Kandis)

Riwayat penyakit sekarang

 Pasien rujukan Klinik Kasih Ibu dengan G2P1A0H1 hamil 40-41minggu
janin intrauterin tunggal hidup presentasi kepala dengan ketuban pecah dini.
Pasien mengeluh keluar air-air dari jalan lahir sejak 12 jam SMRS, berwarna
keruh, lendir (-), darah (-), keluar jaringan (-), tidak disertai nyeri. Air-air
merembes terus hingga sarung pasien basah. Pasien merasa hamil 9 bulan.
HPHT 28-8-16, TP 2-4-2017, Pasien mengaku masih merasakan gerakan
janinnya.
 Pasien dibawa keluarganya ke Klinik Kasih Ibu dan didiagnosis ketuban
pecah dini sejak 12 jam SMRS, pasien diduga mengalami oligohidromnion
lalu dirujuk ke RSUD Arifin Achmad untuk dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut.
 Riwayat demam (+) hilang timbul, BAK nyeri (-), BAB konsistensi cair,
frekuensi BAB sebanyak 5-6 kali sehari, BAB berwarna kuning kecoklatan.
Riwayat penyakit dahulu
 Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, asma, alergi, tumor, batuk lama,
diabetes ataupun penyakit jantung
Riwayat penyakit keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit hipertensi, asma,
alergi, tumor, batuk lama, diabetes ataupun penyakit jantung
Riwayat pekerjaan, sosial-ekonomi, dan kebiasaan
 Pasien seorang ibu rumah tangga
 Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol
Riwayat operasi
 pasien belum pernah operasi sebelumnya

2
AMPLE
A : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan.

M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, riwayat operasi (-)

P : Riwayat penyakit gula (-), darah tinggi (-), asma (-)

Pemeriksaan Fisik
L : Pasien makan terakhir 7 jam SMRS
STATUS GENERALISATA
Keadaan umum
E : Pasien : Baikdan mengkonsumsi alkohol
tidak merokok
Kesadaran : GCS 15
Vital sign : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 36,7oC
Pernapasan : 18 x/menit
Berat Badan : 70 kg
Tinggi badan : 167 cm
BMI : 25,09
A. Airway
 Pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak ada benjolan dileher, tidak ada
suara nafas tambahan (gargling, stridor, snoring), hembusan nafas dapat
dirasakan
 Penilaian LEMON
 L (Look) : Gigi dan lidah pasien tidak besar, tidak ada
trauma wajah
 E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri atas - bawah 3 jari.
Jarak tulang tiroid dengan dagu >3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2
jari
 M (Mallampati score) : Classification 1.
 O (Obstruction) : Tidak tampak adanya kemungkinan obstruksi
 N (Neck mobility) : Pasien tidak memiliki keterbatasan gerak
leher
B. Breathing
 Frekuensi nafas 18x/menit, gerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernafasan, suara nafas
vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
C. Circulation
 Akral hangat, tidak pucat, kering, frekuensi nadi 72 x/menit, tegangan dan
pengisian penuh, CRT < 2 detik, tekanan darah 110/70 mmHg, terpasang
IV line dengan cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit
D. Disability

3
  Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
 Pupil isokor 2 mm / 2 mm, refleks cahaya (+/+)
E. Exposure
 Tidak tampak adanya kelainan di tempat lain

Pemeriksaan kepala
Mata :konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), udem palpebral (-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)
Mulut :sianosis (-), mukosa kering (+), gigi palsu (-), bibir pucat (-)
Leher :tidak tampak adanya benjolan dan pembesaran kelenjar getah
bening
Pemeriksaan thoraks
Inspeksi : dinding dada simetris, gerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan
Palpasi : vokal fremitus simetris normal
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru, batas jantung dbn
Auskultasi : suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi
jantung S1 dan S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : perut tampak cembung, scar (+), ascites (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) 6x/menit
Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
pada daerah suprapubik (-)
Pemeriksaan ekstremitas
 Akral hangat, merah, kering
 CRT <2 detik
 Edema (-)
Pemeriksaan obstetric
L1 : teraba massa bulat, lunak dan tidak melenting (kesan bokong)
L2 : teraba tahanan memanjang di bagian kanan ibu dan bagian-bagian kecil
di bagian kiri ibu (kesan punggung di sebelah kanan)
L3 : teraba massa bulat, keras dan melenting (kesan kepala)
L4 :3/5
TFU : 35 cm
TBJ : 3565 gram
His : (+)
DJJ :
Inspekulo : Ø (-), fluksus (+), fluor (-)
Vagina : rugae (+), erosi (-)
OUE : Perdarahan aktif (-)

4
 Porsio : Licin, warna kemerahan, massa (-), cavum douglas tidak
menonjol.
VT : Tidak dilakukan

Pemeriksaan penunjang
Leukosit : 11.360/ul
Hb : 12,3 gr/dl PT / APTT : 12,2/28,1
Ht : 37,5 %
Trombosit : 273.000/ul
USG :
 Janin presentasi kepala tunggal hidup.
 Plasenta implantasi di corpus anterior
 Biometri janin: BPD/HC/AC/FL: 94,7/343,1/336,97/80.9. TBJ : 3662 gram.

Diagnosis kerja
G2P1A0H1 hamil 40-41 minggu belum inpartu dengan ketuban pecah dini 12
jam oligohidromnion (ICA 2), janin intrauterine tunggal hidup presentasi
kepala.

Penatalaksanaan
 Sectio caesarea

RENCANA TINDAKAN ANESTESI

 Spinal
STATUS ASA
 ASA II

PERSIAPAN ANESTESI
Persiapan pasien
 Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi
(menyuntikkan obat bius dari punggung, pasien tidak boleh mengangkat
kaki selama 24 jam)
 Pasien diminta puasa 6 jam sebelum operasi
 Pasien diminta melepaskan gigi palsu, perhiasan dan besi-besi lain yang
ada atau melekat pada tubuh pasien
 Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV cateter no. 18 G dan
set transfusi dengan loading cairan kristaloid, pastikan cairan menetes
lancar
 Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
 Pasien diposisikan tidur terlentang

5
  Dikamar operasi, pada pasien dipasangkan tensimeter dan sensor saturasi
O2. Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi 02 pre-operasi

Persiapan alat
 Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector),
face mask, oksimeter, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane
 Mempersiapkan peralatan untuk spinal anestesi:
o Baki spinal
o Handscoen steril
o Jarum spinal uk 25G
o Kasa steril à beri alcohol, betadine dan kasa kering
o Spuit ukuran 5cc
o Plester
Persiapan obat
o Bupivacain 20 mg
o Ketorolac 60 mg drip dalam RL 500 ml
o Asam traneksamat 500 mg

Tahapan Anestesi:
 Pasien duduk dengan kepala tertunduk ke bawah sehingga daerah spinal
menonjol
 Cari posisi L4 daerah spinal dengan menarik garis lurus dari SIAS,
kemudian tandai tempat penusukan
 Masukkan jarum spinal ke area yang telah ditandai dan tunggu sampai
LCS keluar sebagai tanda jarum spinal telah masuk ruang subarachnoid di
spinal
 Induksikan bupivacain 20 mg, langsung baringkan pasien

Maintanance
 O2 2 liter/menit

Terapi cairan
Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)
 4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg= 40 ml/ jam
 2 ml / kg BB/ jam x 10 kg= 20ml/ jam
 1 ml/ kg BB/ jam x 50 kg= 50 ml/ jam
M = 110 ml/jam
Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O)
Operasi pada pasien ini termasuk operasi sedang
Sedang : 6 ml/kg BB/ jam -> 420 ml/jam
Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)

6
 P = M x lama puasa
P = 110 ml/jam x 7 jam = 770 ml
Pemberian cairan durante operasi
Jam I : M + O + ½ P = 110 ml + 420 ml + 385 ml = 915 ml
Jam II : M + O + ¼ P = 110 ml + 420 ml + 192,5 ml = 722,5 ml
Jam III : M + O + ¼ P = 110 ml + 420 ml + 192,5 ml = 722,5 ml
Jam IV dan seterusnya : M + O = 110 ml + 420 ml = 530 ml/jam

Post Operasi
 pantau TTV tiap 15 menit mulai PONV dan skala VAS
 Miringkan pasien ke kiri dan kanan 6 jam post op
 Oksigenasi 2L/ menit via nasal canul
 Analgetik post operasi : drip Ketorolac 60 mg
 Tidak puasa
 Pindahkan ke ruangan bila BROMAGE skor <2

BROMAGE SCORE
 Dapat mengangkat tungkai bawah 0
 Tidak dapat menekuk lutut tetapi dapat mengangkat kaki 1
 Tidak dapat mengangkat tungkai bawah tetapi dapat menekuk lutut
2
 Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3
(Pasien dapat dipindahkan ke bangsal jika skor <2)