Nama : _________________________________
NPM : _________________________________
No HP/WA : ________________/________________
1. Saya benar mengajukan permohonan mengikuti kuliah Semester Antara (Semester Pendek) pada
antara TA 2016/2017 dengan TA 2017/2018, untuk Mata Kuliah/Blok ,sbb:
No Kode MK Nama MK/Blok Jlh SKS Nilai sekarang
1
3. Saya akan mengikuti kegiatan SA/SP dengan sebaik-baiknya dan tepat pada waktunya serta
mematuhi peraturan tentang pelaksanaan kulter sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
4. Saya menyanggupi biaya kegiatan SA/SP yang besarnya sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.
5. Apabila dalam waktu paling lama 1 (satu) minggu sejak pengumuman nama peserta SA/SP, saya tidak
menyelesaikan administrasi kulter, maka saya otomatis dianggap mengundurkan diri.
6. Apabila saya mengundurkan diri pada saat SA/SP sedang berjalan dan belum tuntas selesai atau saya
belum menyelesaikan SA/SP dalam waktu yang telah ditetntukan, maka nilai akhir SA/SP diberi E
dan biaya SA/SP tidak bisa dikembalikan.
Demikainlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat dan sadar serta tanpa
tekanan/paksaan dari siapapun.
Materai
Rp 5.000,-
_________________________ _______________________