SURAT PERNYATAAN SEMESTER ANTARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mahasiswa FK Malahayati ,

Nama : _________________________________

NPM : _________________________________

Status Akademik : Aktif / Non-Aktif/ Cuti Akademik *)

IPK S.Ked sekarang :_________________________________

No HP/WA : ________________/________________

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Saya benar mengajukan permohonan mengikuti kuliah Semester Antara (Semester Pendek) pada
antara TA 2016/2017 dengan TA 2017/2018, untuk Mata Kuliah/Blok ,sbb:
No Kode MK Nama MK/Blok Jlh SKS Nilai sekarang
1

2. Saya mengikuti SA /SP ini dengan alasan ,sbb.:

a. Untuk peningkatan Indeks Prestasi Komulatif (IPK) , agar mencapai minimal 2,76 .
b. _____________________________________________________________________
c. _____________________________________________________________________

3. Saya akan mengikuti kegiatan SA/SP dengan sebaik-baiknya dan tepat pada waktunya serta
mematuhi peraturan tentang pelaksanaan kulter sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

4. Saya menyanggupi biaya kegiatan SA/SP yang besarnya sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.

5. Apabila dalam waktu paling lama 1 (satu) minggu sejak pengumuman nama peserta SA/SP, saya tidak
menyelesaikan administrasi kulter, maka saya otomatis dianggap mengundurkan diri.

6. Apabila saya mengundurkan diri pada saat SA/SP sedang berjalan dan belum tuntas selesai atau saya
belum menyelesaikan SA/SP dalam waktu yang telah ditetntukan, maka nilai akhir SA/SP diberi E
dan biaya SA/SP tidak bisa dikembalikan.

Demikainlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat dan sadar serta tanpa
tekanan/paksaan dari siapapun.

Bandar Lampung, _________________

Saya yang menyatakan, Mengetahui Orang Tua/Wali,

Materai
Rp 5.000,-

_________________________ _______________________

Ket; *) lingkari yang sesuai