BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :
PASUKAN :
BALAPAN & PADANG
MSS KEDAH
R01
JANTINA : KUMPULAN UMUR:

Nama Pemain : ____________

Alamat Pemain : ____________

(Alamat Rumah) Lekatkan
____________ 1 keping gambar
ukuran pasport
No. Surat Beranak/ : No. Telefon (Rumah): ____________
No. Kad Pengenalan

Tingkatan/Tahun : __________________________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __ ___

No. Daftar Pelajar : ___________ Angka Giliran UPSR: ______________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP : ________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BALAPAN & PADANG untuk pasukan MSS KEDAH dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan
sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :