Form Pengkajian ICU RS Situbondo 2018
Form Pengkajian ICU RS Situbondo 2018
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Mekanisme Cedera :
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ¨ Baik ¨ Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inspeksi : NOC :
Auskultasi :
Keluhan Lain:
Diagnosa Keperawatan:
BREATHING
Inspeksi : NOC :
¨ Tidak Teratur
Palpasi :
Vokal fremitus :
Perkusi :
Auskultasi :
Keluhan Lain:
Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY
Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
ANAMNESA
NIC :
Even/Peristiwa Penyebab:
Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
Keluhan lain :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
SECONDARY SURVEY ( Domain 2: Nutrisi)
a. Antopometri : NOC :
1. BB sblm MRS :
2. BB MRS :
NIC :
3. IMT :
b. Biochemical :
c. Clinical :
d. Diet :
h. Balance cairan :
i. Keluhan lain :
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK
8. Keluhan lain :
B. Sistem Gastrointestinal
1. Pola eliminasi :
2. Keluhan lain :
( Domain 3: ELIMINASI)
C. Sistem Integumen
1. Turgor :
2. Warna :
3. Akral :
4. Kelembapan :
5. Kelainan kulit :
6. Keluhan lain :
NIC :
B Aktivitas :
1. ADL :
a. Makan/minum :
( Domain 4:ACTIVITY)
b. Toileting:
c. Berpakaian :
d. Kebersihan :
ELIMINASI)
2. Kekuatan otot :
3. ROM :
4. Resiko cedera
C. Cardio respon :
1. Inspeksi :
2. Palpasi :
3. Perkusi :
4. Auskultasi :
D. Pulmonary Respon
1. Inspeksi :
2. Palpasi :
3. Perkusi :
4. Auskultasi :
Keluhan lain :
NOC :
A. Persepsi dan Pengetahuan tentang penyakitnya :
( Domain 5,6, 7, 8, 9,10,11,12 )
C. Role Relationship :
D. Sexuality :
E. Coping Respon/Stress :
F. Life Principles :
G. Safety / Protection :
H. Comfort :
1. Kenyamanan / Nyeri : (PQRST)
Tindakan/ pengobatan :
¨ Infus ¨ Heacting ¨ Tranfusi ¨ Pembedahan
¨ Reposisi ¨ Gips ¨ Lainnya......
Pengobatan :
Tanggal Pengkajian :
Jam :
Keterangan : TANDA TANGAN PENGKAJI
(MAHASISWA):
NAMA TERANG :