PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MABA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MABA
UNIT TRANSFUSI DARAH UNIT TRANSFUSI DARAH

FORMULIR PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI FORMULIR PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI

Tanggal : Tanggal :
No. RM : No. RM :
Nama Pasien : Nama Pasien :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Ruang : Ruang :
Golongan Darah : Golongan Darah :
No. Kantong : Tanggal Kadaluarsa : No. Kantong : Tanggal Kadaluarsa :

JENIS DARAH BERI TANDA (√) JENIS DARAH

WB ( Whole Blood ) WB ( Whole Blood )
PRC ( Packed Red Cell ) PRC ( Packed Red Cell )
WE ( Washed Erythrocyte ) WE ( Washed Erythrocyte )
LP ( Liquid Plasma ) LP ( Liquid Plasma )
FFP ( Fresh Frozen Plasma ) FFP ( Fresh Frozen Plasma )
TC ( Thrombocyte Concetrate ) TC ( Thrombocyte Concetrate )
AHFC ( Anti Haemophylic Factor Concetrate ) AHFC ( Anti Haemophylic Factor Concetrate )
BG ( Bufficoat Granulocyte ) BG ( Bufficoat Granulocyte )

Petugas UTDRS Dokter Yang Meminta Petugas UTDRS

( ) ( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MABA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MABA
UNIT TRANSFUSI DARAH UNIT TRANSFUSI DARAH

FORMULIR PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI FORMULIR PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI

Tanggal : Tanggal :
No. RM : No. RM :
Nama Pasien : Nama Pasien :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Ruang : Ruang :
Golongan Darah : Golongan Darah :
No. Kantong : Tanggal Kadaluarsa : No. Kantong : Tanggal Kadaluarsa :

JENIS DARAH BERI TANDA (√) JENIS DARAH

WB ( Whole Blood ) WB ( Whole Blood )
PRC ( Packed Red Cell ) PRC ( Packed Red Cell )
WE ( Washed Erythrocyte ) WE ( Washed Erythrocyte )
LP ( Liquid Plasma ) LP ( Liquid Plasma )
FFP ( Fresh Frozen Plasma ) FFP ( Fresh Frozen Plasma )
TC ( Thrombocyte Concetrate ) TC ( Thrombocyte Concetrate )
AHFC ( Anti Haemophylic Factor Concetrate ) AHFC ( Anti Haemophylic Factor Concetrate )
BG ( Bufficoat Granulocyte ) BG ( Bufficoat Granulocyte )

Petugas UTDRS Dokter Yang Meminta Petugas UTDRS

( ) ( ) ( )
PATEN HALMAHERA TIMUR
UMUM DAERAH MABA
ANSFUSI DARAH

AN DARAH UNTUK TRANSFUSI

Tanggal Kadaluarsa :

BERI TANDA (√)

Dokter Yang Meminta

( )

PATEN HALMAHERA TIMUR

UMUM DAERAH MABA
ANSFUSI DARAH

AN DARAH UNTUK TRANSFUSI

Tanggal Kadaluarsa :

BERI TANDA (√)

Dokter Yang Meminta

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MABA
Alamat : Jl. TRANS HALHERA TIMUR-SOAGIMALAHA

PERMINTAAN DARAH/KOMPONEN DARAH UNTUK TRANSFUSI

Tanggal permintaan : Diaknosis
Nama Pasien : Dokter yang meminta
Tanggal Lahir : Sifat permintaan
No. RM : Ruangan
Alamat Lengkap : Kadar Hb

JENIS DARAH JUMLAH

WB ( Whole Blood / Darah Lengkap ) Labu/cc
PRC ( Packed Red Cell / Sel Darah Merah Pekat ) Labu/cc
WE ( Packed Red Cell / Sel Darah Merah Pekat ) Labu/cc
LP ( Liquid Plasma /Plasma Cair ) Labu/cc
FFP ( Fresh Frozen Plasma / Plasma Segar Beku ) Labu/cc
TC ( Thrombocyte Concetrate / Trombosit Pekat ) Labu/cc
AHFC ( Anti Haemophylic Factor Concetrate / Kriopresipitat ) Labu/cc
BG ( Bufficoat Granulocyte / Leukosit Pekat ) Labu/cc
PERHATIKAN :
Catatan Dokter (bila diperlukan)
- Isilah dengan lengkap dan
jelas Riwayat Trasnfusi Darah Sebelumnya
- Sampel darah penderita Transfusi sebelumnya :
minimal 3cc dalam spuit Tanggal
- Sampel darah harus diberi Macam Transfusi
identitas yang jelas Reaksi Transfusi

DIISI OLEH PETUGAS UTDRS

Formulir diterima tanggal : Jam : Oleh :
GOLONGAN DARAH Golongan Darah
Test Tube
ABO Rhesus Test Gel
Fase I Fase II Fase III

No. Kantong Darah Tanggal Aftap No. Kantong Darah

Bukti Serah Terima/Komponen Darah

Darah lolos uji, cocok, serasi dan dapat ditransfusikan pada pasien
Maba : Jam :
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

( ( )
Nama dan Tanda Tangan TERANG Nama dan Tanda Tangan TERANG
RA TIMUR
AH MABA
A

NTUK TRANSFUSI
:
:
: CITO / Biasa / Persiapan Operasi
:
: g%

KETERANGAN

( )
Nama dan Tanda
Tangan Dokter yang
meminta

S
Oleh :
arah

Tanggal/Jam Petugas Ket

Tanggal Aftap Ket

n pada pasien