A.

Identitas

Nama : Ny. SL

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : ngampilan

Pemeriksaan

Tanggal masuk RS : 30 Juli 2018

1 SUBJEKTIF
Anamnesis
a. Keluhan utama : KU cukup, pasien tampak anemis (pucat ,lemah, nafas pendek)
b. Keluhan penyakit sekarang
Pasien sedang hamil anak pertama 39 minggu, mengeluh mengeluh lemas dan
juga setelah dicek lab hb rendah
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit asma, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, ginjal, jantung
disangkal, alergi disangkal. Riwayat trauma disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit asma, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, ginjal, jantung
disangkal, alergi disangkal.

e. riwayat personal social

status pernikahan 1 kali

 2. OBJEKTIF

Tanggal 30 juli 2018 pukul

S: KU cukup, anemis, rencana SC dan MOW

O ku lemas

TD 100,/70
N 80
R 20
T 35.9
KEPALA : DBN
Thorax : paru vesikuler +/+

Pemeriksaan Obstetri

TFU 36 cm
DJJ +
His –
UK 39 minggu
LEOPOLD 1 bagian atas teraba lunak
LEOPOLD 2 bagian paling pinggir kiri teraba keras
LEOPOLD 3 presentasi punggung
LEOPOLD 4 (-)
DJJ=134

Riwayat Haid

HPHT = 24-10-17
HPL= 01-8-2018
Riwayat kontrasepsi (-)
 A. Diagnosis : G4 P3 A0 Letak lintang hamil aterm dengan anemia

P Manajemen cemas dan anemia

R/ persiapan sc tgl 31juli pagi

R/tranfusi darah 1 kolf setiap 4-6 jam cek HB

Tanggal 30 juli 2018 pukul 21-7.30

S: pasien mengaku cemas akan operasi

O KU sedang, cm, anemis, rencana SC dan MOW

Terpasang infus nacl

Terpasang DC urine

TD 100,/70
N 80
R 20
T 35.9
KEPALA : DBN
Thorax : paru vesikuler +/+

Pemeriksaan Obstetri

Pagi
DJJ +
His –
Malam
DJJ +
His –
 TFU 36 cm
DJJ +
His –
UK 39 minggu
LEOPOLD 1 bagian atas teraba lunak
LEOPOLD 2 bagian paling pinggir kiri teraba keras
LEOPOLD 3 presentasi punggung
LEOPOLD 4 (-)
DJJ=137

Riwayat Haid

HPHT = 24-10-17
HPL= 01-8-2018
Riwayat kontrasepsi (-)
Hb8.9 N(12.3-17.5)
Hmt 28.6 40.0-52.0)

A :Diagnosis : G4 P3 A0 Letak lintang hamil aterm dengan anemia

P Rencana sc 31 pagi

R/Cek hb tranfusi 1 kolf

Tanggal 31 juli 2018 pukul 7.30-09.00

S: pasien operasi, nyeri (-)

O KU sedang, cm, anemis, rencana SC dan MOW

Terpasang infus nacl

Terpasang DC urine

TD 100,/70
N 76
R 20
T 36
 KEPALA : DBN
Thorax : paru vesikuler +/+

Pemeriksaan Obstetri

DJJ +
His –
PPV -

TFU 36 cm
DJJ +
His –
UK 39 minggu
LEOPOLD 1 bagian atas teraba lunak
LEOPOLD 2 bagian paling pinggir kiri teraba keras
LEOPOLD 3 presentasi punggung
LEOPOLD 4 (-)
DJJ=137

Riwayat Haid

HPHT = 24-10-17
HPL= 01-8-2018
Riwayat kontrasepsi (-)
Hb8.9 N(12.3-17.5)
Hmt 28.6 40.0-52.0)

Terpasang DC cateter

A :Cemas teratasi

P SC + sterilisasi MOW+sedia darah 1 kolf

 Tanggal 31 juli 2018 pukul 12.30-14

S: pasien mengaku nyeri luka operasi skala myeri 3

O pasien pos SC H0

Kontraksi uterus keras

TFU setinggi pusat

PPV 20cc

Luka tertutup perban, jatuh (-)

DC + urin produktif

Terpasang infus nacl

Terpasang DC urine

Pukul td n s R
12 120/80 87 37 20
12.40 120/80 86 37 20
13.00 110/70 84 37 24
14.00 120/80 78 38 24

KEPALA : DBN

Thorax : paru vesikuler +/+

HB POST OP 10.9 12.3-17.5

HMT 36.9 40.0-52.0

A :nyeri aku t

Risko jatuh
 Risko infeksi

P : kelola anemia

Ketorolac

Kalnex

Ketoprofen

Infus rl

Tanggal 1 agustus 2018 pukul 7.30-09.00

S: pasien operasi, nyeri (-)

O KU sedang, cm, anemis, rencana SC dan MOW

Terpasang infus RL 20 tpm

Terpasang DC urine produktif

Kontraksi setinggi pusat

Ppv = 60 cc

Luka op tertutup kassa

Rembes (-)

Sudah diinjeksi asam traneksamat 500 mg

Injeksi ketorolac 30 mg

Folamil 1 tab

TD 100,/70

N 76

R 20

T 36
 A :nyeri akut resiko infeksi, resiko jatuh

P lanjutkan pennganan intervensi nyeri, dan jatuh

Pmx urin rutin dan darah rutin

Hasil darah rutin

Bakteri positif

jamur (-)

Tanggal 1 agustus 2018 pukul 7.30-09.00

S: pasien operasi, nyeri skala 3

O KU cukup , cm, anemis, rencana SC dan MOW

Terpasang infus RL 20 tpm

Terpasang DC urine produktif

Kontraksi setinggi pusat

Ppv = 30 cc

Luka op tertutup kassa

Rembes (-)

TD 100,/70

N 76

R 20

T 36
 A :nyeri akut resiko infeksi, resiko jatuh

P lanjutkan pennganan intervensi nyeri, dan jatuh

Pmx urin rutin dan darah rutin

Hasil darah rutin

Bakteri positif

jamur (-)

Tanggal 1 agustus 2018 pukul 7.30-09.00

S: pasien operasi, nyeri skala 3

O KU cukup , cm, anemis, rencana SC dan MOW

Terpasang infus RL 20 tpm

Terpasang DC urine produktif

Kontraksi setinggi pusat

Ppv = 10 cc

Luka op tertutup kassa

Rembes (-)

TD 100,/70

N 76

R 20

T 36

A :nyeri akut resiko infeksi, resiko jatuh

P lanjutkan pennganan intervensi nyeri, dan jatuh

Pmx urin rutin dan darah rutin

Hasil darah rutin

Bakteri positif

jamur (-)