FORMAT PENGKAJIAN UNTUK KOMUNITAS

I. DATA KELUARGA
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/bangsa :
Alamat :
Jumlah Anggota Keluarga :

b. Daftar Anggota Keluarga

N Hub.dgn Umur
Nama L/P Pend. Pekrjn Agama Ket.
o KK (th)

c. Tipe Keluarga
( ) nuclear family ( ) extended family ( ) dyad family
( ) single parent ( ) usila ( ) lain-lain…………………

II. DATA SOSIAL DAN EKONOMI

a. Sumber penghasilan keluarga
( ) suami ( ) istri ( ) anak( ) lainnya…………………….
b. Jika digabungkan, jumlah pendapatan keluarga tiap bulan sebesar:
( ) < 500 rb ( ) 500 rb – 1,5 jt ( ) 1,5 jt – 2 jt ( ) > 2 jt
c. Jumlah pengeluaran keluarga tiap bulan:
( ) < 500 rb ( ) 500 rb – 1,5 jt ( ) 1,5 jt – 2 jt ( ) > 2 jt
d. Apakah keluarga memiliki tabungan?
( ) Ya ( ) Tidak
e. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga?
( ) harmonis ( ) kurang harmonis ( ) tidak harmonis
f. Bagaimana hubungan dengan tetangga?
( ) harmonis ( ) kurang harmonis ( ) tidak harmonis
g. Bagaimana cara pengambilan keputusan dalam keluarga?
( ) musyawarah ( ) diputuskan KK ( ) sendiri ( ) lainnya……………
h. Siapa penentu keputusan dalam keluarga?
( ) suami ( ) istri ( ) anak ( ) semua anggota ( ) lainnya……………

III. DATA KESEHATAN

a. Tempat pelayanan kesehatan :
( ) ada ( ) tidak
Jika ada, sebutkan :
( ) RS : …………….km ( ) Puskesmas : …………..km
( ) dokter : ……………km ( ) Bidan : ……………km
( ) lainnya :………………………………….: ………………………..km

b. Kesehatan Ibu Hamil

1. Apakah ibu pernah atau sedang hamil? ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, berapa usia kehamilan saat ini?……………………bln
Kehamilan ini adalah kehamilan yang ke………………….kali
2. Pernahkah periksa Hb? ( ) Ya ( ) tidak
3. Keluhan selama minum Fe:
( ) Ya : ……………………….
( ) Tidak
4. Informasi kesehatan yang telah diperoleh:
( ) ASI ( ) Gizi ( ) senam hamil ( ) lainnya ……………………..

5. Riwayat Kehamilan yang lalu:

 Lahir Periksa kehamilan
Hamil Tahun Tempat
hidup/ Penolong TT Fe
ke lahir m’lahir T1 T2 T3
mati

6. Tempat memperoleh informasi kesehatan ibu hamil:

( ) RS ( ) Puskesmas ( ) dokter( ) bidan ( ) lainnya……………..
7. Keluhan selama hamil………………………………..

c. Kesehatan Ibu Post-Partum & Menyusui

1. Kunjungan ulang / kontrol setelah partus : ( ) Ya ( ) tidak
2. Tempat kunjungan / kontrol:
( ) RS ( ) Puskesmas ( ) dokter( ) bidan ( ) lainnya……………..
3. Pengetahuan tentang perawatan tali pusat:
( ) tahu ( ) kurang tahu ( ) tidak tahu
4. Pengetahuan tentang pemberian ASI eksklusif:( ) tahu ( ) kurang tahu ( ) tidak tahu
5. Pemberian ASI eksklusif:
( ) < 4 bln ( ) < 6 bln ( ) = 6 bln ( ) > 6 bln
6. Waktu pemberian ASI:
( ) sewaktu-waktu ( ) malam saja ( ) 3 jam sekali ( ) tiap nangis
7. Rencana lama menyusui:
( ) < 1 th ( ) 1 th ( ) < 2 th ( ) 2 th ( ) > 2 th
8. Porsi makan ibu menyusui:( ) kurang ( ) lebih ( ) tetap
9. komposisi makanan:
( ) nasi ( ) sayur( ) lauk ( ) buah ( ) susu

d. Kesehatan Bayi dan Balita

1. Penimbangan Bayi / balita:
( ) Ya. Di…………………………………………….
( ) tidak
Penimbangan bayi / balita dilakukan setiap:
( ) 1 bln sekali ( ) 2 bln sekali ( ) kadang-kadang ( ) tidak pernah
2. Usia pemberian makanan tambahan
( ) sejak lahir ( ) < 6 bln ( ) = 6 bln ( ) > 6 bln
3. Frekuensi pemberian makanan tambahan untuk bayi / balita:
( ) 1x/hr ( ) 2 x/hr ( ) 3x/hr ( ) > 3x/hr
4. Alergi makanan : ( ) ya ( ) tidak
5. Pemberian vitamin A ( ) ya ( ) belum ( ) tidak
6. Kejadian karies gigi ( ) ya ( ) tidak ( ) belum tumbuh
7. Pengetahuan perawatan gigi dan mulut: ( ) tahu ( ) kurang tahu ( ) tidak tahu
8. Pemberian Imunisasi
( ) tidak ( ) belum lengkap ( ) lengkap tempat………………….
9. Mempunyai buku KMS : ( ) ya ( ) tidak

e. Kesehatan Lansia
1. Kondisi kesehatan lansia : ( ) sehat ( ) sakit
Jika sakit, sebutkan……………………………………………………….
2. Pemenuhan ADL pada lansia:
( ) mandiri ( ) dibantu alat ( ) dibantu orang
( ) dibantu orang dan alat ( ) tergantung total
3. Apakah lansia mengikuti program Puskesmas?
( ) ya ( ) tidak alasan ……………………………………….
4. Aktif pada kegiatan social ………………………………………………
( ) ya ( ) tidak alasan
5. Tekanan Darah: …………………mmHg
6. TAMBAHI POSYANDU LANSIA…….

f. Kesehatan Keluarga
1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga:
( ) Asma ( ) TBC ( ) Diare ( ) Typhoid ( ) Gastritis
( ) DHF ( ) stroke ( ) lainnya…………………………………..
2. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada 1 tahun terakhir?
( ) ya ( ) tidak
jika ya, sebutkan penyebabnya……………………………………………
3. Adakah anggota keluarga yang menderita cacat?
( ) cacat fisik ( ) cacat mental ( ) tidak ada yang cacat

g. Keadaan Gizi Masyarakat

 1. Pengadaan makanan ( ) masak sendiri ( ) beli ( ) masak dan beli
2. Komposisi makanan ( ) nasi ( ) sayur ( ) lauk ( ) buah ( ) susu
3. Penyediaan makanan dalam tiap harinya : ( ) bervariasi ( ) tidak bervariasi
4. Cara Penyajian makanan : ( ) terbuka ( ) tertutup
5. Penyediaan garam : ( ) yodium ( ) tidak beryodium
6. Pantangan / alergi makanan : ( ) ya ( ) tidak
7. Cara pengolahan bahan makanan:
( ) cuci lalu potong ( ) potong lalu cuci ( ) cuci potong cuci

h. Keluarga Berencana (KB)

1. Pasangan usia subur: ( ) ya ( ) tidak
2. Mengikuti program KB: ( ) ya ( ) tidak
3. Jenis KB yang digunakan:
( ) pil ( ) suntik ( ) IUD ( )kondom ( ) implant
( ) MOW/MOP ( ) lainnya………………………………..
4. Alasan memilih KB;……………………………………………………………………
5. Tempat pelayanan KB:
( ) RS ( ) Puskesmas ( ) bidan ( ) lainnya………………………
6. Pernahkah menerima informasi tentang KB?
( ) pernah, di / dari………………………………
( ) tidak
7. Keluhan selama menggunakan KB …………………………………….

IV. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

a. Perumahan
1. Jenis perumahan
( ) pavilliun ( ) petak ( ) sendiri
2. Jenis bangunan
( ) permanen( ) semi permanen ( ) non permanen
3. Status rumah
( ) milik sendiri ( ) ngindung ( ) kontrak
4. Luas vetilasi
( ) tidak ada ( ) < 10% ( ) = 10 % ( ) > 10%
5. Sumber pencahayaan :
( ) matahari ( ) listrik ( ) lampu minyak( ) lainnya……………..
6. Lantai
( ) keramik ( ) plester ( ) tanah
7. Pemanfaatan pekarangan
( ) kandang ( ) toga ( ) taman / kolam( ) lainnya…………….
8. Dapur:
( ) ada cerobong asap ( ) tidak ada cerobong asap
9. Memiliki kamar mandi dan WC sendiri
( ) ya ( ) tidak
10. Jenis WC:
( ) cemplung( ) leher angsa

b. Sumber Air Bersih

1. Sumber air minum
( ) tidak punya ( ) sumur ( ) PDAM ( ) lainnya……………
2. Jarak antara septic tank dengan sumur:
( ) < 10 m ( ) = 10 m ( ) > 10 m

c. Kandang
1. Jumlah kandang: ( ) 1 bh ( ) 2 bh ( ) > 2 bh
2. Letak kandang ( ) depan ( ) samping ( ) belakang ( ) dalam
3. Kebiasaan membersihkan kandang:
( ) 1 x/ mg ( ) 1 x/bln ( ) tiap hari ( ) tidak pernah

4. Jenis piaraan
no jenis jumlah

d. Sampah
1. Tempat pembuangan sampah: ( ) ada ( ) tidak ( ) tertutup ( ) terbuka
2. Pengelolaan Sampah ( ) timbun ( ) bakar ( ) buang di kali
3. Pembuangan air limbah: ( ) tidak punya ( ) terbuka ( ) tertutup
Halaman……..
Berdebu tidak
TAMBAH PEDOMAN OBSERVASI
V. PERILAKU DAN KEBIASAAN MASYARAKAT
a. Kebersihan diri

No Jenis Kegiatan Berapa kali Keterangan

1 Mandi
2 Sikat gigi
3 Cuci rambut
4 Potong kuku
5 Cuci tangan

b. Olah raga
Kebiasaan melakukan olahraga
( ) Ya, ( ) tidak
Jika ya,
Jenis olah raga……………………………………………………………
Frekuensi…………………………………………………………………
Diikuti oleh semua anggota keluarga…………………………………….

c. Hubungan masyarakat
1. Ada perkumpulan / organisasi di masyarakat
( ) ya ( ) tidak
sebutkan…………………………………………….
2. Keaktifan mengikuti kegiatan ( ) ya ( ) tidak

d. Rekreasi
1. Melakukan rekreasi : ( ) ya ( ) tidak
2. Frekuensi rekreasi
( ) 1 x/mg ( ) 1x/bln ( ) 1x/th ( ) tidak pernah
3. Tempat yang sering dikunjungi………………………………………………….

e. Kebiasaan yang tidak menunjang kesehatan

1. Merokok ( ) ya ( ) tidak
Anggota keluarga yang merokok: ……….orang
2. Minum alcohol ( ) ya ( ) tidak
Anggota keluarga yang minum alcohol………..orang
3. Mandi di sungai ( ) ya ( ) tidak

VI. SARANA INFORMASI DAN TRANSPORTASI

a. Jenis alat transportasi:………………………………………………..
b. Sumber informasi:
1. Formal
( ) Koran ( ) radio ( ) TV ( ) lainnya
2. Informal
( ) papan pengumuman ( ) pengeras suara masjid ( ) brosur/poster
( ) kentongan ( ) lainnya

VII. KEPEMUDAAN
a. Kegiatan kepemudaan ( ) ada ( ) tidak
Jika ada, sebutkan…………………………………………………………………..
b. Pengetahuan pemuda tentang kesehatan reproduksi
( ) tahu ( ) kurang tahu ( ) tidak tahu
c. Pengetahuan pemuda tentang Narkoba
( ) tahu ( ) kurang tahu ( ) tidak tahu

VIII. KESWAMAS
a. Adakah anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa?
( ) ada ( ) tidak ada
b. Stressor keluarga terbesar saat ini………………………………………
c. Cara mengatasi stressor………………………………………………