SURAT PENGANTARRAWAT INAP / JPS

Kepada Yth.
PT Askes (Persero) Kab. Takalar
Di –
Takalar
Bersama ini kami mohon diterbitkan jaminan rawat inap untuk pasien, sebagai
pasien (Askes Sosial, Askes Komersial, ASKESKIN/ JPS/ SKTM)* dengan data sebagai
berikut :
Nama Pasien : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
No. Kartu Askes : ………………… Mulai dirawat tanggal …………………………
Kelas Rawat : ……………………………………………………….
Diagnosa : ……………………………………………………….
Demikian pengantar ini kami buat, atas bantuannya kami ucapkan banyak terima
kasih.
Takalar, ……………………… 20
Petugas
*) Lingkari yang sesuai

(…………………………………)
……………………………………………………………………………………………………..

SURAT PENGANTARRAWAT INAP / JPS

Kepada Yth.
PT Askes (Persero) Kab. Takalar
Di –
Takalar
Bersama ini kami mohon diterbitkan jaminan rawat inap untuk pasien, sebagai
pasien (Askes Sosial, Askes Komersial, ASKESKIN/ JPS/ SKTM)* dengan data sebagai
berikut :
Nama Pasien : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
No. Kartu Askes : ………………… Mulai dirawat tanggal …………………………
Kelas Rawat : ……………………………………………………….
Diagnosa : ……………………………………………………….
Demikian pengantar ini kami buat, atas bantuannya kami ucapkan banyak terima
kasih.
Takalar, ……………………… 20
Petugas
*) Lingkari yang sesuai

(…………………………………)