CASE REPORT

A. IDENTITAS
Nama : Ny. CW
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Koya
Agama : Kristen
MRS : 14 Mei 2018

B. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan
alloanamnesis.
a. Keluhan Utama
Lemas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan lemas di seluruh badan, lemas yang dirasakan sudah
semenjak 3 hari yang lalu. Pada awalnya lemas dirasakan tidak
mengganggu aktifitas pasien namun semakin hari dirasakan semakin
mengganggu aktifitas, saat pasien berjalan badan terasa seperti akan jatuh
dan kepala pusing. Pasien akan merasa nyaman pada posisi duduk atau
berbaring.Selain itu pasien juga mengatakan bahwa gusi pasien berdarah.
Demam (-/), BAB dan BAK baik, nafsu makan baik.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Sakit Serupa : disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 - Riwayat Sakit Serupa : disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal

e. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok : diakui
- Riwayat minum alcohol : disangkal
- Riwayat konsumsi jamu-jamuan : disangkal
- Riwayat penggunaan narkotika : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
Vital Sign
 Tekanan Darah : 90/60
 Heart Rate : 64 x/menit
 Nadi : 64 x/menit
 Respirasi : 20 x/menit
 Suhu : 36,2oC
- Kepala : Normocephal, CA (+/+), SI (-/-), Sianosis (-), Pupil
Isokor Ø 3mm, Reflek Cahaya (+/+)
- Leher : massa (-), JVP, Pembesaran Kelenjar Limfe (-)
- Thorax
Paru Hasil pemeriksaan

Inspeksi Bentuk dada kanan dan kiri simetris, deviasi (-),

ketertinggalan gerak dada (-), retraksi intercostae (-),
 barrel chest (-), sela iga melebar (-)

Palpasi Fremitus dada kanan dan kiri sama,krepitasi (-) Fremitus

dada kanan dan kiri sama, simetris , krepitasi (-)

Perkusi Sonor di paru kanan dan paru kiri

Auskultasi Terdengar suara dasar vesikular (+/+), Ronkhi (-/-),

Wheezing (-/-)

Jantung Hasil pemeriksaan

Inspeksi Dinding dada pada daerah pada daerah pericordium

tidak tampak cembung/cekung, ictus cordis tidak
nampak

Palpasi Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi Batas Jantung :

Batas Kiri Jantung

^ Atas : SIC II linea sternalis sinistra.

^ Bawah : SIC V1-2cm media linea midclavicula

sinistra.

Batas Kanan Jantung

^ Atas : SIC II linea sternalis dextra

^ Bawah : SIC V linea midsternalis

Auskultasi BJ I/II regular, bising sistolik (-), bising diastolik (-),

 gallop S3 (-)

- Abdomen
Abdomen Hasil pemeriksaan

Inspeksi Perut tidak buncit, Ascites (-), Distended (-), sikatriks (-)

Auskultasi Suara peristaltik (normal), Suara tambahan (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ginjal tidak teraba, defans muskular (-)

Perkusi Suara timpani (+), Nyeri ketok costovertebrae (-)

- Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, pitting oedem (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 3,7 gr/dl Monosit : 10,1 %
Eritrosit : 1,25 106ul Creatinin : 0,94 mg/dl ↑
Hematokrit : 11,6% Ureum : 36,2 mg/dl (n)
MCV : 93,2 Pf ↑
MCH : 25,6 Pg
MCHC : 31,8 %
Leukosit : 0,73 103ul
Trombosit : 11 103ul
Eosinofil : 0,2 %
Basofil : 1,2 %
Limfosit : 71,1 % ↑
Eritrosit Normokromiknormositik, anisositosis, makrosit, mikrosit,
 ovalosit, fragmentosit, eritroblast (-)
Leukosit Jumlahmenurun, dominasinetrofil, sel blast (-)
Trombosit Jumlahmenurun, giant trombosit (-), clumping
trombosit (-)
Kesimpulan Pansitopenia DD: Hipo/Aplasia SumsumTulang:
Proses infeksi/InfestasiParasit
Saran -

E. Penatalaksanaan
- Bed rest total
- Transfusi WB 2 kolf
- IVFD : RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 2gr/24jam
- Inj. Asam Traneksamat 1amp/8jam
- Inj. Ranitidin 1amp/12jam
- Inj. Omeperazole 1amp/12jam
F. Planing
Biopsi sumsum tulang (rujuk)

I. DEFINISI
Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang
yang ditandai dengan pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum
tulang. Pada anemia aplastik terjadi penurunan produksi sel darah dari
sumsum tulang sehingga menyebabkan retikulositopenia, anemia,
granulositopenia, monositopenia dan trombositopenia. Istilah anemia
aplastik sering juga digunakan untuk menjelaskan anemia refrakter
atau bahkan pansitopenia oleh sebab apapun. Sinonim lain yang sering
digunakan antara lain hipositemia progressif, anemia aregeneratif,
 aleukia hemoragika, panmyeloptisis, anemia hipoplastik dan anemia
paralitik toksik.

II. KLASIFIKASI
A. Klasifikasi menurut kausa :
1. Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui; ditemukan pada kira-kira 50%
kasus.
2. Sekunder : bila kausanya diketahui.
3. Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan, misalnya
anemia Fanconi
B. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan atau prognosis.
Anemia aplastik berat - Seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50%
dengan <30% sel hematopoietik residu, dan

- Dua dari tiga kriteria berikut :

 netrofil < 0,5x109/l

 trombosit <20x109 /l
 retikulosit < 20x109 /l
Sama seperti anemia aplastik berat kecuali
netrofil <0,2x109/l
Anemia aplastik sangat berat
Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemia
aplastik berat atau sangat berat; dengan sumsum
tulang yang hiposelular dan memenuhi dua dari
Anemia aplastik bukan berat
tiga kriteria berikut :

- netrofil < 1,5x109/l

- trombosit < 100x109/l
- hemoglobin <10 g/dl
 III. ETIOLOGI
Anemia aplastik sering diakibatkan oleh radiasi dan paparan bahan
kimia. Akan tetapi, kebanyakan pasien penyebabnya adalah idiopatik,
yang berarti penyebabnya tidak diketahui. Anemia aplastik dapat juga
terkait dengan infeksi virus dan dengan penyakit lain.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan laboratorium
- Biopsi Sumsum tulang

V. DIAGNOSIS
Diagnosa pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan darah dan dan
pemeriksaan sumsum tulang. Pada anemia aplastik ditemukan
pansitopenia disertai sumsum tulang yang miskin selularitas dan kaya
akan sel lemak sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya.
Pansitopenia dan hiposelularitas sumsum tulang tersebut dapat
bervariasi sehingga membuat derajat anemia aplastik

VI. DIAGNOSIS BANDING

Kelainan sumsum tulang
Anemia Myelodisplasia
Leukemia akut Myelofibrosis
Penyakit Infiltratif: limfoma, myeloma, carcinoma, hairy cell leukemia
Anemia megaloblastik
Kelainan bukan sumsum tulang

Hipersplenisme Sistemik lupus eritematosus

Infeksi: tuberculosis, AIDS, leishmaniasis, brucellosis
 VII. PENATALAKSANAAN
- Menghentikan semua obat-obat atau penggunaan agen kimia yang diduga
menjadi penyebab anemia aplastik.
- Anemia : transfusi PRC bila terdapat anemia berat sesuai yang dibutuhkan.
- Pendarahan hebat akibat trombositopenia : transfusi trombosit sesuai yang
dibutuhkan.
- Tindakan pencegahan terhadap infeksi bila terdapat neutropenia berat.
- Infeksi : kultur mikroorganisme, antibiotik spektrum luas bila organisme
spesifik tidak dapat diidentifikasi, G-CSF pada kasus yang menakutkan; bila
berat badan kurang dan infeksi ada (misalnya oleh bakteri gram negatif dan
jamur) pertimbangkan transfusi granulosit dari donor yang belum mendapat
terapi G-CSF.
- Assessment untuk transplantasi stem sel allogenik : pemeriksaan
histocompatibilitas pasien, orang tua dan saudara kandung pasien.

a. Pengobatan Suportif15
Bila terapat keluhan akibat anemia, diberikan transfusi eritrosit berupa packed
red cells sampai kadar hemoglobin 7-8 g% atau lebih pada orang tua dan pasien
dengan penyakit kardiovaskular.

Pemberian transfusi leukosit sebagai profilaksis masih kontroversial dan tidak

dianjurkan karena efek samping yang lebih parah daripada manfaatnya. Masa hidup
leukosit yang ditransfusikan sangat pendek.

b. Terapi Imunosupresif
Obat-obatan yang termasuk terapi imunosupresif adalah antithymocyte
globulin (ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG) dan siklosporin A (CSA). ATG
atau ALG diindikasikan pada :

- Anemia aplastik bukan berat

- Pasien tidak mempunyai donor sumsum tulang yang cocok
- Anemia aplastik berat, yang berumur lebih dari 20 tahun dan pada saat
pengobatan tidak terdapat infeksi atau pendarahan atau dengan granulosit lebih
dari 200/mm3
-
Protokol Pemberian ATG pada anemia aplastik

Dosis test ATG :

ATG 1:1000 diencerkan dengan saline 0,1 cc disuntikan intradermal pada lengan
dengan saline kontrol 0,1 cc disuntikkan intradermal pada lengan sebelahnya.
Bila tidak ada reaksi anafilaksis, ATG dapat diberikan.

Premedikasi untuk ATG (diberikan 30 menit sebelum ATG) :

Asetaminofen 650 mg peroral

Difenhidrahim 50 mg p.o atau intravena perbolus

Hidrokortison 50 mg intravena perbolus

Terapi ATG :

ATG 40 g/kg dalam 1000 cc NS selama 8-12 jam perhari untuk 4 hari

Obat-obat yang diberikan serentak dengan ATG :

Prednison 100 mg/mm2 peroral 4 kali sehari dimulai bersamaan dengan ATG
dan dilanjutkan selama 10-14 hari; tapering dosis setiap 2 minggu.

Siklosporin 5mg/kg/hari peroral diberikan 2 kali sehari sampai respon maksimal

kemudian di turunkan 1 mg/kg atau lebih lambat. Pasien usia 50 tahun atau
lebih mendapatkan dosis siklosporin 4mg/kg.