KOMITMEN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (DPP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat Praktek :

No. SIP :
No Telp./HP :

Dengan ini menyatakan :

1. Melaksanakan tugas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama per 1 Januari

2019 sampai dengan 31 Desember 2019;
2. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai Panduan
Praktik Klinis yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan,
3. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain peserta terdaftar dalam
kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta berada diluar wilayah FKTP tempat
peserta terdaftar,
4. Kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional
meliputi :
- Kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku,
- Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis.
5. Bersedia ikut serta memberikan informasi kepada peserta tentang pelayanan
promotif, preventif, kuratif dan rehabitilatif;
6. Menyediakan jaringan komunikasi data yang berfungsi dengan baik,
7. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta
melalui sistem informasi perekaman data pelayanan pasien pada Faskes Tingkat
Pertama yang diberikan oleh BPJS Kesehatan (Aplikasi Pcare),
8. Bersedia mengikuti sistem pencatatan dan pelaporan sesuai ketentuan BPJS
Kesehatan;
9. Memenuhi jam praktek minimal 6 (enam) jam per hari dan menginformasikan jam
praktek tersebut kepada BPJS Kesehatan dan peserta yaitu :
BUKA TUTUP
……………………………………………s/d………………………………………….
10. Menyediakan dokter pengganti apabila :
- Dokter utama berhalangan praktek,
- Dokter utama habis masa berlaku SIP atau STR.
11. Mendukung program rujuk balik, melaksanakan kunjungan rumah, membentuk klub /
paguyuban peserta program penyakit kronis dan dilaporkan ke BPJS Kesehatan.
12. Tidak memungut biaya tambahan kepada peserta yang telah memenuhi prosedur
yang berlaku sesuai hak
13. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;
 14. Bertanggungjawab terhadap pelayanan yang diberikan oleh Jejaring Faskesnya
kepada Peserta,
15. Bersedia melengkapi persyaratan administrasi yang telah ditentukan oleh BPJS
Kesehatan

Demikian komitmen ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan, untuk dapat
digunakan dengan sebaik-baiknya.

Denpasar, Agustus 2018

Faskes Tingkat Pertama

Materai
6000

( .........................................)