1

Presentasi Kasus Kecil

SEORANG GERIATRI WANITA USIA 86 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS

MELENA ET CAUSA NON VARICEAL DD VARICEAL, DM TIPE 2 NO
OBESE, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK ET CAUSA BLEEDING DD
OCD, FRACTURE COLLUM FEMUR SINISTRA, DAN HIPERTENSI STAGE 2

Oleh:

Abdurrahman Afa H G99162057

Hesthi Krisnawati G99162168
Fivi Kurniawati G99171017
Pritta Gracia G99162070
Taqwatin Ma’rifah G99162059

Residen Pembimbing

dr. Kartika dr. Fatichati, Sp.PD

.KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 2

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG GERIATRI WANITA USIA 86 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS

MELENA ET CAUSA NON VARICEAL DD VARICEAL, DM TIPE 2 NO
OBESE, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK ET CAUSA BLEEDING DD
OCD, FRACTURE COLLUM FEMUR SINISTRA, DAN HIPERTENSI STAGE 2

Oleh:

Abdurrahman Afa H G99162057

Hesthi Krisnawati G99162168
Fivi Kurniawati G99171017
Pritta Gracia G99162070
Taqwatin Ma’rifah G99162059

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Fatichati, Sp.PD

2
 3

BAB I

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 86 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ngemplak, Boyolali
Tanggal masuk : 9 Oktober 2017
Tanggal periksa : 11 Oktober 2017
No. RM : 01394xxx

2. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal 11 Oktober 2017.

3. Keluhan Utama
Muntah darah sejak 1 hari SMRS

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan muntah darah
berwarna kehitaman seperti kopi sejak 1 hari SMRS. Muntah sebanyak
2 kali, masing-masing ± ½ gelas aqua. Muntah disertai makanan (-).
Keluhan muntah diawali dengan rasa mual. Keluhan disertai nyeri perut
di bagian ulu hati sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus-menerus,
tidak membaik dengan pemberian makanan.
 4

Pasien juga mengeluh BAB cair berwarna hitam sejak 1 hari

SMRS. BAB hitam sebanyak 2 kali dalam sehari ± ½ gelas aqua. BAB
lendir darah (-). Pasien mengaku BAK-nya berwarna kuning jernih,
tidak nyeri, BAK 4-5 kali/hari sebanyak ± ½ gelas aqua. BAK darah (-),
BAK seperti teh (-).
Pasien mengeluh kadang merasa sesak. Keluhan dirasakan sejak
kurang lebih 1 bulan SMRS. Sesak dirasakan hilang timbul. Sesak
berkurang dengan posisi duduk.
Pasien mengaku nafsu makan menurun sejak kurang lebih 1 bulan
terakhir. Pasien makan dengan bubur ± 3-4 sendok makan dalam sehari.
Pasien mengatakan pernah terjatuh 2,5 tahun yang lalu dan sejak
saat itu pasien tidak bisa berjalan dan beraktivitas.
Pasien mengatakan mempunyai sakit gula dan darah tinggi sejak
2,5 tahun terakhir namun tidak berobat.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit liver : disangkal
Riwayat DM : disangkal
 5

Keterangan :

: Pasien

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

7. Riwayat Kebiasaan
Riwayat alkohol : disangkal
Riwayat minum jamu : disangkal
Riwayat obat-obatan : (+) pasien sering membeli obat pegel di
warung

8. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

9. Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : muntah darah sejak 1 hari SMRS
 6

Kulit : Kuning (-), kering (+), pucat (-), menebal (-), gatal
(-), bercak-bercak kuning (-), luka (-)
Kepala :Nyeri kepala (-), kepala terasa berat (-), rambut
mudah rontok (-)
Mata : Mata berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-/-),
gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-/-)
Hidung :Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-)
Telinga :Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah
(-), telinga berdenging (-)
Mulut :Bibir kering (+), gusi mudah berdarah (-), sariawan
(-), gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-)
Leher :Leher kaku (-)
Tenggorokan :Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit
tenggorokan (-), suara serak (-)
Sistem respirasi :Sesak napas (+), batuk (-), dahak (-), darah (-) ,
nyeri dada (-), mengi (-)
Sistem kardio :Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-),
ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat
(-), sesak nafas (+).
Sistem gastrointestinal: Mual (+), muntah (+), rasa penuh di perut (-),
cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang
(+), nyeri ulu hati (+), diare (-), BAB cair (+),
sulit BAB (-), BAB berdarah (-), BAB warna
seperti dempul (-), BAB warna hitam (+).
Sistem muskuloskeletal :Lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-),
kejang(-), leher cengeng (-).
Sistem genitouterina : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas saat
BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing
 7

warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-),

berpasir (-), anyang-anyangan (-), rasa pegal di
pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-),
rasa gatal pada alat kelamin (-), kencing nanah
(-), mengejan saat BAK (-).
Ekstremitas :
Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (-/-)
Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-), nyeri (-/-) seperti ditusuk,
lebam kulit (-/-), sulit digerakkan (-/+)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan 11 Oktober 2017 hasil sebagai berikut:
1. Keadaan umum
Tampak sakit sedang, GCS E4V5M6
2. Tanda vital
a. Tensi : 160/100 mmHg
b. Nadi : 90 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 20 kali /menit
d. Suhu : 36.5°C
e. VAS :0
3. Status gizi
a. Berat badan : 46 kg
b. Tinggi badan : 157 cm
c. IMT : 18,7 kg/m2
d. Kesan : normoweight
4. Kulit : Kulit berwarna coklat, hiperpigmentasi (-), kering (+),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna putih, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. Temporalis (-)
 8

6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik

(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-)
9. Mulut : Mukosa kering (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil
lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-), stomatitis (-)
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher
(-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC 6 linea
midclavicularis sinistra 1 cm ke lateral
c. Perkusi :
o Batas jantung kanan atas: SIC 2 linea sternalis
o Batas jantung kanan bawah: SIC 5 linea sternalis
o Batas jantung kiri atas: SIC 2 linea sternalis
o Batas jantung kiri bawah: SIC 6 linea midclavicularis sinistra 1
cm ke lateral
Kesan: batas jantung melebar ke caudolateral
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising
jantung (-).

13. Pulmo
 9

a. Depan
 Inspeksi
o Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
o Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
 Palpasi
o Statis : Simetris
o Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus
raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
 Perkusi
o Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada
SIC VI linea medioclavicularis dextra
o Kiri : Sonor
 Auskultasi
o Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
o Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
o Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
o Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
 Palpasi
o Statis : Simetris
o Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus
raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
 10

 Perkusi
o Kanan : Sonor
o Kiri : Sonor

 Auskultasi
o Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
o Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
13. Abdomen
e. Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorak, venektasi (-),
sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)
f. Auskultasi : Bising usus (+) 18 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
g. Perkusi : Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
h. Palpasi : Supel, turgor kembali lambat (-), nyeri ketok sudut
costovertebra (-), nyeri palpasi ginjal (-), nyeri
tekan (+) epigastrium, hepar dan lien tidak teraba
14. Ekstremitas

Akral dingin _ _ Oedem _ _

_ _ + +

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
 11

Inferior Ka/Ki Oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri (-/-), deformitas
(-/-).

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darah di RSDM (9/10/2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 8.5 g/dl 13.5 – 17.5
Hct 27 % 33 – 45
AL 10.6 10 /  L
3
4.5 – 11.0
AT 413 103 /  L 150 – 450
AE 3.01 103/  L 4.50 – 5.90

INDEX ERITROSIT
MCV 88.1 /um 80.0-96.0
MCH 28.2 Pg 28.0-33.0
MCHC 32.1 g/dl 33.0-36.0
RDW 14.0 % 11.6-14.6
MPV 8.1 Fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.20 % 0.00-4.00
Basofil 0.30 % 0.00-2.00
Netrofil 88.60 % 55.00-80.00
Limfosit 8.20 % 22.00-44.00
Monosit 2.70 % 0.00-7.00
Golongan darah O
KIMIA KLINIK
GDS 277 mg/ 60 – 140
SGOT 28 u/l < 31
SGPT 10 u/l < 34
Albumin 2.6 g/dl 3.2 – 4.6
Creatinine 0.9 mg/dl 0.6 – 1.4
Ureum 122 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium darah 132 mmol/L 132 – 146
Kalium darah 5.2 mmol/L 3.7 – 5.4
Kalsium Ion 1.05 mmol/L 1.17-1.29
 12

2. Laboratorium darah di RSDM (10/10/2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Retikulosit 2.54 % 0.50 – 1.50
CHr 30.8 pg 28.0 – 35.00
KIMIA KLINIK
HbA1c 7.8 % 4.8 – 5.9
Glukosa Darah
269 mg/dl 70 – 110
Puasa
Cholestrol Total 105 mg/dl 50 – 200
Cholestrol LDL 50 mg/dl 96 – 206
Cholestrol
19 mg/dl 33 – 92
HDL
Trigliserida 151 mg/dl < 150
SI 28 ug/dl 33 – 102
TIBC 229 ug/dl 228 – 428
Saturasi
12.2 % 15.0 – 45.0
Transferin
SEROLOGI HEPATITIS
Anti-HCV Nonreactive Nonreactive
LAIN-LAIN
Ferritin 81.2 ng/ml 20.0 – 200.0

3. Pemeriksaan Urinalisis di RSDM (10/10/2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
MAKROSKOPIS
Warna Yellow
Kejernihan Cloudy
KIMIA URIN
Berat jenis 1.011 1.015 – 1.025
pH 5.5 4.5 – 8.0
Leukosit 500 /ul Negatif
Nitrit + Negatif
Protein 30 mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit 0.06 mg/dl Negatif
MIKROSKOPIS
Eritrosit 14.7 /uL 0 - 8.7
Leukosit 40.1 /LPB 0 - 12
 13

EPITEL
Epitel squamous - /LPB Negatif
Epitel
- /LPB Negatif
transisional
Epitel bulat - /LPB Negatif
SILINDER
Hyline 0 /LPK 0–3
Granulated 1–2 /LPK Negatif
Eritrosit 2-4/LPB, Leukosit 40-45/LPB,
Lain-lain
Bakteri (+)

4. Elektrokardiografi di RSDM (4/10/2017)

Irama: Sinus Ritmik ST segmen: isoelektrik

Heart rate: 136 bpm Q patologis: tidak ada
Axis: 1 deg T tall: tidak ada
Gelombang P: 0,04 sekon Zona transisi: V3-V4
PR interval: 0,12 sekon R/S di V1 <1
QRS complex: 0,04 sekon S di V1 + R di V6 ≤35
Kesimpulan: sinus ritmik dengan heart rate 78 bpm, normoaxis, zona
transisi V3-V4.
 14

5. Pemeriksaan Foto Thorax di RSDM (09/10/2017)

Cor : Kesan membesar, kalsifikasi arcus aorta

Paru : Tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan
bronkovasikuler normal. Fissura minor prominent.
Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan elevasi, kiri normal
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
1. Cardiomegaly dengan aortosklerosis
2. Elevasi hemidiafragma kanan dapat merupakan proses infradiafragma

6. Pemeriksaan Foto Femur AP dan Lat di RSDM (09/10/2017)

 15

Foto femur kiri AP/lat:

- Tampak fraktur patologis collum femur kiri
- Trabekulasi tulang normal
- Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
- Tak tampak kalsifikasi abnormal
- Tak tampak erosi/destruksi tulang
- Tak tampak soft tissue mass/swelling
- Pergeseran sendi (-)
Kesimpulan: Fraktur patologis collum femur kiri

7. RESUME

Keluhan utama: Muntah darah sejak 1 hari SMRS.

1. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
 Muntah darah sejak 1 hari SMRS
 Nyeri di ulu hati sejak 1 hari SMRS
 BAB hitam cair sejak 1 hari SMRS
 Sesak sejak 1 bulan SMRS
 Penurunan nafsu makan sejak 1 bulan SMRS
2. Pemeriksaan fisik:
KU tampak sakit sedang, TD 160/100 mmHg. Kulit kering, konjungtiva
pucat (+/+), mukosa kering, batas jantung melebar ke caudolateral, nyeri
tekan epigastrium (+), oedem kaki (+/+)
3. Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium Darah (9-10/10/2017) : Hb 8.5 g/dl (↓), Hct 27 % (↓), AE
3.01 103/  L (↓), MCHC 32.1 g/dl (↓), Netrofil 88.60% (↑), Limfosit
8.20 % (↓), Monosit 14.00 % (↑), HbA1c 7.8% (↑), GDS 277 mg/dl (↑),
GDP 269 mg/dl (↑), Cholestrol LDL 50 (↓), Cholestrol HDL 19 (↓),
Trigliserida 151 (↑), SI 28 ug/dl (↓), Saturasi Transferin 12.2% (↓)
Pemeriksaan Urinalisis (10/10/2017): Berat jenis 1.011 (↓), Leukosit 500/ul,
nitrit (+)
 16

Pemeriksaan foto thorax (9/10/2017): Kardiomegali dengan aortosklerosis

dan elevasi hemidiafragma kanan dapat merupakan proses infradiafragma
Pemeriksaan foto femur (9/10/17): Fraktur patologis collum femur kiri

V. DIAGNOSIS
1. Hematemesis meleena ec non variceal dd variceal
2. DM tipe 2 NO
3. Anemia normositik normokromik ec bleeding dd ocd
4. Fraktur collum femur sinistra
5. Hipertensi stage 2
 17

RENCANA AWAL

No Rencana
Pengkajian Rencana Rencana
Diagnosis Awal Rencana Terapi
(Assesment) Edukasi Monitoring
diagnosis
1. Hematemesis Anamnesis: EGD  NGT dialirkan Penjelasan
melena ec non  Muntah darah sejak 1  Infus asering 16 kepada pasien
variceal dd hari SMRS tpm tentang
variceal  Nyeri di ulu hati sejak 1  Injeksi omeprazole kondisinya,
hari SMRS 80 mg bolus IV  rencana terapi
 BAB hitam cair sejak 1 80 mg/ 50 cc NaCl dan prognosis
hari SMRS 0,9% kec 5 cc/jam
IV
Pemeriksaan Fisik:  Injeksi
Pemeriksaan Penunjang: cefoperazon
 sulbactam 1 gr/12
jam IV
 18

 Sucralfate syrup 5
cc/ 8 jam po
2. DM tipe 2 Anamnesis:  Injeksi Levemix Penjelasan GDS 22/05
non obese Pemeriksaan fisik: 0-0-0-10 kepada pasien
 IMT 18,7 kg/m2 tentang
(normoweight) kondisinya,
Pemeriksaan Penunjang: terapi dan
HbA1c 7.8% (↑), GDS 277 prognosis
mg/dl (↑), GDP 269 mg/dl (↑),
3. Anemia Anamnesis:  Transfusi PRC Penjelasan Cek DR3 post
normokromik Pemeriksaan fisik: bila Hb < 8 kepada pasien transfusi
normositik  Konjungtiva pucat (+/+) tentang
Pemeriksaan Penunjang: kondisinya,
Hb 8.5 g/dl (↓), Hct 27 % (↓), terapi dan
AE 3.01 103/  L (↓), MCV prognosis

88.1, MCH 28.2, retikulosit

2.54% (↑), SI 28 ug/dl (↓),
 19

TIBC 229 ug/dl, transferrin

12.2%(↓), ferritin 81.2 ng/dl

4. Fraktur Anamnesis:
collum femur  Riwayat jatuh (+) 2,5
sinistra tahun yang lalu
Pemeriksaan fisik:
 ROM kaki kiri terbatas
Pemeriksaan Penunjang:
 Foto femur AP/lat :
Fraktur patologis collum
femur kiri
5. Hipertensi Anamnesis:  Cardesartan 160 Penjelasan KUVS
stage II Pemeriksaan fisik: mg/ 24 jam po kepada pasien
TD 160/100 mmHg  Amlodipine 10 tentang
Pemeriksaan Penunjang: mg/ 24 jajm po kondisinya,
rencana terapi
dan prognosis