ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

No.Dokumen B.329/0396
SOP No. Revisi 00
TanggalTerbit 02 Januari 2016
Halaman 01 dari 13
PEMERINTAH Dr. Firmina Tri Rahayu J
KABUPATEN MALANG Nip.19621124 198903 2 004

Pengertian Luka Bakar adalah Kerusakan pada kulit yang sering disebabkan oleh
panas dan bias sangat menyakitkan hingga mengakibatkan seperti:
1. Kulit memerah
2. Kulit mengelupas
3. Luka mengelepuh
4. Kulit hangus
5. Pembengkakan
Beberapa penyebab terjadinya luka bakar :
1. suhu panas : api,uap,cairan atau benda yang panas.
2. Listrik : terkena aliran listrik dan petir
3. Sinar matahari : terpajan sinar matahari
4. Kimia : bersentuhan dengan bahan rumah tangga dan industry
5. Radiasi: peralatan seperti X-ray.
Tujuan Sebagai pedoman penanganan Luka Bakar di Puskesmas Sumberpucung
agar dapat di tindak lanjuti dengan segera untuk meningkatkan kualitas
dan kuantitas pelayanan klinis di Puskesmas.
Kebijakan Surat Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah Puskesmas
Sumberpucung Nomor : 440/192.f/SK /35.07.103.105/2015 mengenai
kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas.
Referensi Dongoes , Mariliynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC :
Jakarta
Prosedur / langkah- 1. Anamnesa
langkah 2. Pemeriksaan Fisik
3. Penegakan diagnosa: Penanganan Luka Bakar
4. Tatalaksana
1. Petugas melakukan pengkajian keperawatan

 Aktivitas atau istirahat pasien

Tanda: Penurunan kekuatan,tahanan.
,Keterbatasan tentang gerak pada area sakit,
Gangguan massa otot. Perubahan tonus.
 Sirkulasi
Tanda: Hipotensi ( Syok ).
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
No.Dokumen B.329/0396
SOP No. Revisi 00
UPTD PUSKESMAS Tanggal Terbit 02 Januari 2016
Halaman 2 dari 13 Dr. Firmina Tri Rahayu J
SUMBERPUCUNG

Penurunan nadi perifer,distal pada ekstremitas yang

cidera,Vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan
nadi kulit putih dan dingin ( Syok Listrik )
Takikardia ( Syok ) atau / ansietas/ nyeri )
Disritmia ( Syok Listrik )
Pembetukan edema jaringan( Semua luka bakar ).
 Integritas ego
Gejala : Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,
kecatatan.
Tanda:
Ansietas,menangis,ketergantungan,menyangkal,men
arik diri,marah.
 Eliminasi
Tanda: Heluaran urine menurun / tak ada selama dalam fase
darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi
myoglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam.
Diuresis( setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan kedalam sirkulasi).
Penurunan bising usus / tak ada khususnya pada luka
bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stress
penurunan motilitas / peristaltic gastric.
 Makanan atau cairan
Tanda: Edema jaringan umum,
Anoreksia,mual atau muntah.
 Neurosensori
Gejala : Area kebas, kesemutan.
Tanda: Perubahan orientasi,afek, perilaku.
Penurunan reflex tendon dalam ( RTD ) pada cedera
ekstremitas.
Aktivitas kejang ( Syok listrik ).
Laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan
ketajaman penglihatan ( Syok listrik ).
Ruptur membrane timpani ( Syok listrik ).
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
No.Dokumen B.329/0396
SOP No. Revisi 00
UPTD PUSKESMAS Tanggal Terbit 02 Januari 2016
Halaman 3 dari 13 Dr. Firmina Tri Rahayu J
SUMBERPUCUNG

Paralisis ( cidera listrik pada aliran syaraf ).

 Nyeri atau kenyamanan
Gejala : Berbagi nyeri, contoh luka bakar derajad pertama
secara ekstrem sensitive untuk disentuh, ditekan,
gerakan udara, dan perubahan saru; luka bakar
ketebalan sedang derajad kedua sangat nyeri,
sementara respon pada luka bakar ketebalan derajad
kedua tergantung pada keutuhan ujung syaraf ; luka
bakar derajad tiga tidak nyeri.
 Pernapasan
Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama
( Kemungkinan cedera inhalasi ).
Tanda: Serak,batuk mengi,partikel karbon dalam partikel
sputum, ketidakmampuan menelan sekresi oral dan
sianosis. Indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya

luba bakar dada

Jalan nafas atau stridor / mengi ( Optusrtuksi

sehubungan dengan laringospasme). Edema larigel).

Bunyi nafas : Gemericik ( edema paru ). Stridor (

edema Farigel ). Sekret jalan napas dalam ( ronki ).

 Keamanan
Tanda:
Kulit : Umum : Destruksi jaringan dalam mungkin tidak
terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trombus
mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin atau lembab, pucat,
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah
jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/ Status syok.
Cedera api : Terdapat area cedera campuran dalam
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
No.Dokumen B.329/0396
SOP No. Revisi 00
UPTD PUSKESMAS Tanggal Terbit 02 Januari 2016
Halaman 4 dari 13 Dr. Firmina Tri Rahayu J
SUMBERPUCUNG

sehubungan dengan variase intensita panas yang dihasilkan

bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan
mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior; edema
lingkar mulut dan / atau lingkar nasal.
Cedera Kimia : Tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit
samak halus; lepuh, ulkus, nekrosis, atau jaringan parut
tebal.Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72
jam setelah cedera.
Cedera listrik : Cedera kutaneus ekstenal biasanya lebih
sedikit dari di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi
dapat meliputi luka aliran masuk/ keluar ( eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup. Dan
luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/ dislokasi ( jatuh,keselakaan sepeda mototr;
kontraksi otot tetanik sehubungan dengan adanya syok listrik)
 Penyuluhan atau pembelajaran
Pertimbangan Rencana Pemulangan :
DRG menunjukan rerata lama dirawat : Tergantung pada
beratnya dan terlibatnya system organ.
Memerlukan bantuan untuk pengobatan, perawatan luka/
bahan, aktivitas perawatan diri, tugas pemeliharaan
rumah,transportasi, keuangan,konsul
kejuruan,perubahansusunan rumah, atau fasilitas tempat
tinggal selain itu rehabilitasilama.
 Pemeriksaan Diagnostik
Hitung Darah Lengkap :Peningkatan Ht awal menunjukan
hemokonsentrasi sehubungngan dengan perpindahan
/kehilangan cairan. Selanjutnya menurunkan Ht dan SDM
dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas
terhadap endothelium pembuluh darah.
SDP : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
No.Dokumen B.329/0396
SOP No. Revisi 00
UPTD PUSKESMAS Tanggal Terbit 02 Januari 2016
Halaman 5 dari 13 Dr. Firmina Tri Rahayu J
SUMBERPUCUNG

kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap

cedera.
GDA : Dasar penting untuk kecurigaan cedera inhalasi.
Penurunan PaO2 mungkin terlihat pada retensi karbon
monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan
penurunan fungsi ginjal dan kehilangan mekanisme
kompensasi pernafasan.
COHbg ( karbon hemoglobin ) : Peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan keracunan karbon monoksida/cedera
inhalasi.
Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal
sehubungan dengan cedera jaringan/ kerusakan SDM dan
penurunan fungsi ginjal, hypokalemia dapat terjadi bila mulai
diuresis; magnesium mungkin menurun. Natrium pada awal
mungkin menurun pada kehilangan air; hypernatremia dapat
terjadi selanjutnya saat terjadi konsenvasi ginjal.
Natrium Urine Random :Lebh dari 20 mEg/L
mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan; kurang dari 10
mEq/L. menduga ketidakadekuatan resusitasi cairan.
Alkalin Fosfat :Peningkatan sehubungan dengan perpindahan
cairan interstisial/gangguan pompa natrium.
Glukosa Serum : Peninggian menunjukan respon stress.
Albumin Serum : Rasio albumin/globulin mungkin terbalik
sehubungan dengan kehilangan protein pada edema cairan.
BUN/Kreatinin : Peninggian menunjukan penurunan
perfusi/fungsi ginjal ; namun creatinine dapat meningkat
karena cedera jaringan.
Urine : Adanya albumin, Hb, dan myoglobin menunjukan
kerusakan jaringa dalam dan kehilangan protein ( khususnya
terlihat pada luka bakar listrik serius). Warna hitam
kemerahan pada urine sehubungan dengan myoglobin. Kultur
luka: mungkin diambil untuk data dasar dan diulang secara
periodic.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
No.Dokumen B.329/0396
SOP No. Revisi 00
UPTD PUSKESMAS Tanggal Terbit 02 Januari 2016
Halaman 6 dari 13 Dr. Firmina Tri Rahayu J
SUMBERPUCUNG

Foto Rongen Dada :Dapat tampak normal pada pasca luka

bakar dini meskipun dengan cedera inhalasi; namun cedera
inhalasi yang sesungguhnya aka nada saat progresif tanpa foto
dada (SDPD).
Bronkoskopi Serat Optik : Berguna dalam diagnose luas
cedera inhalasi: hasil dapat meliputi edema, perdarahan,
dan?atau tukak pada saluran pernafasan atas.
Loop Aliran Volume :Memberikan pengkajian non-invasif
terhadap efek/luasnya cedera inhalasi.
EKG : Tanda iskemia miokardial/disritmia dapat terjadi pada
luka bakar listrik.
Scan Paru : Mungkin dilakukan untuk menentukan luasnya
cedera inhalasi
Fotografi Luka Bakar : Memberikan catatan untuk
penyembuhan luka bakar selanjutnya.
 Prioritas Keperawatan
1. Mempertahankan patensi jalan nafas/fungsi pernafasan.
2. Memperbaiki stabilitas hemodinamik/volume sirkulasi.
3. Menghilangkan nyeri.
4. Mencegah komplikasi
5. Memberikan dukungan emosi pada pasien/orang
terdekat.
6. Memberikan informasi tentang kondisi, prognosis, dan
pengobatan.
 Tujuan Pemulangan
1. Homeostasis tercapai.
2. Nyeri terkontrol/menurun.
3. Komplikasi dicegah/minimal.
4. Menerima situasi secara realita.
5. Kondisi/prognosis dan program terapi dipahami.

2. Petugas menentukan diagnose keperawatan

a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d dengan luka bakar

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
No.Dokumen B.329/0396
SOP No. Revisi 00
UPTD PUSKESMAS Tanggal Terbit 02 Januari 2016
Halaman 7 dari 13 Dr. Firmina Tri Rahayu J
SUMBERPUCUNG

seputar leher
b. Kekurangan volume cairan b.d dengan kehilangan perdarahan
c. Resiko tinggi infeksi b.d dengan pertahan primer tidak
adekuat
d. Nyeri b.d dengan kerusakan kulit
e. Perubahan perfusi jaringan b.d dengan penurunan aliran
darah arteri atau vena
f. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d dengan
katabolisme protein
g. Penuruna mobilitas fisik b.d dengan gangguan neuromuskuler
h. Kerusakan integritas kulit b.d trauma
i. Gangguan citra tubuh b.d kejadian traumatic
j. Kurang pengetahuan tentang kondisi b.d tidak mengenal
sumber informasi

3. Petugas membuat rencana keperawatan

a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d dengan luka bakar seputar
leher
 Ambil riwayat cidera
 Kaji reflek menelan
 Awasi fekuensi,irama kedalam pernapasan
 Perhatikan adanya pucat pada kulit yang cidera
 Tinggikan kepala tempat tidur
 Tingkatkan istirahat
 Awasi 24 jam keseimbangan cairan
 Kolaborasi dengan spirometri insentif
b. Kekurangan volume cairan b.d dengan kehilangan perdarahan
 Awasi tanda-tanda vital
 Awasi keluaran urin dan berat jenis
 Ukur lingkar ektremitas yang terbakar tiap hari
 Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe
pemasukan cairan
 Kolaborasi dalam pemberian obat
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
No.Dokumen B.329/0396
SOP No. Revisi 00
UPTD PUSKESMAS Tanggal Terbit 02 Januari 2016
Halaman 8 dari 13 Dr. Firmina Tri Rahayu J
SUMBERPUCUNG

c. Resiko tinggi infeksi b.d dengan pertahan primer tidak adekuat

 Cukur rambut disekitar area yang terbakar
 Ganti balutan dan bersihkan area yang terbakar
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Periksa luka tiap hari
 Awasi tanda-tanda vital untuk demam

d. Nyeri b.d dengan kerusakan kulit

 Tutup luka sesering mungkin
 Berikan tempat tidur sesuai indikasi
 Ubah posisi dengan sering dan rentang
 Pertahankan suhu lingkungan yang nyaman
 Kaji keluhan nyeri
 Berikan tindakan kenyamanan dasar
 Kolaborasi penggunaan adb
e. Perubahan perfusi jaringan b.d dengan penurunan aliran darah
arteri atau vena
 Kaji warna,sensasi,gerakan,nadi perifer
 Tinggikan ektremitas yang sakit
 Ukur tanda-tanda vital
 Dorong latihan tentang gerak
f. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d dengan
katabolisme protein
 Auskultasi bising usus
 Pertahankan jumlah kalori tetap
 Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering
 Dorong pasien untuk memandang diet
 Berikan kebersihan oral sebelum makan
g. Penurunan mobilitas fisik b.d dengan gangguan neuromuskuler
 Pertahankan tubuh dengan tepat
 Lakukan rehabilitasi pada penanganan
 Beri obat sebelum aktivitas
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
No.Dokumen B.329/0396
SOP No. Revisi 00
UPTD PUSKESMAS Tanggal Terbit 02 Januari 2016
Halaman 9 dari 13 Dr. Firmina Tri Rahayu J
SUMBERPUCUNG

 Dorong dan dukungan keluarga pada latihan rentang

gerak
h. Kerusakan integritas kulit b.d trauma
 Berikan perawatan luka bakar yang tepat
 Pertahankan penutupan luka
 Tinggikan area graft
 Evaluasi warna luka
i. Gangguan citra tubuh b.d kejadian traumatic
 Kaji makna kehilangan
 Terima dan akui ekspresi frustasi
 Susun pembatasn perilaku mal adaptif
 Berikan penguatan positif
 Dorong interaksi keluarga dengan tim rehabilitasi
 Kolaborasi dengan terapi fisik
j. Kurang pengetahuan tentang kondisi b.d tidak mengenal
sumber informasi
 Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan dating
 Kaji ulang perawtan luka
 Diskusikan perawatan kulit
 Jelaskan proses jaringan parut dan perlunya untuk
penggunaan pakaian penekan yang tepat
 Tekankan pentingnya melanjutkan pemasukan diet

4. Petugas mencatat tindakan keperwatan yang diberikan

a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d dengan luka bakar seputar
leher
 Ambil riwayat cidera
 Kaji reflek menelan
 Awasi fekuensi,irama kedalam pernapasan
 Perhatikan adanya pucat pada kulit yang cidera
 Tinggikan kepala tempat tidur
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
No.Dokumen B.329/0396
SOP No. Revisi 00
UPTD PUSKESMAS Tanggal Terbit 02 Januari 2016
Halaman 10 dari 13 Dr. Firmina Tri Rahayu J
SUMBERPUCUNG

 Tingkatkan istirahat
 Awasi 24 jam keseimbangan cairan
 Kolaborasi dengan spirometri insentif

b. Kekurangan volume cairan b.d dengan kehilangan perdarahan

 Awasi tanda-tanda vital
 Awasi keluaran urin dan berat jenis
 Ukur lingkar ektremitas yang terbakar tiap hari
 Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe
pemasukan cairan
 Kolaborasi dalam pemberian obat

c. Resiko tinggi infeksi b.d dengan pertahan primer tidak adekuat

 Cukur rambut disekitar area yang terbakar
 Ganti balutan dan bersihkan area yang terbakar
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Periksa luka tiap hari
 Awasi tanda-tanda vital untuk demam
d. Nyeri b.d dengan kerusakan kulit
 Tutup luka sesering mungkin
 Berikan tempat tidur sesuai indikasi
 Ubah posisi dengan sering dan rentang
 Pertahankan suhu lingkungan yang nyaman
 Kaji keluhan nyeri
 Berikan tindakan kenyamanan dasar
 Kolaborasi penggunaan adb

e. Perubahan perfusi jaringan b.d dengan penurunan aliran darah

arteri atau vena
 Kaji warna,sensasi,gerakan,nadi perifer
 Tinggikan ektremitas yang sakit
 Ukur tanda-tanda vital
 Dorong latihan tentang gerak
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
No.Dokumen B.329/0396
SOP No. Revisi 00
UPTD PUSKESMAS Tanggal Terbit 02 Januari 2016
Halaman 11 dari 13 Dr. Firmina Tri Rahayu J
SUMBERPUCUNG

f. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d dengan

katabolisme protein
 Auskultasi bising usus
 Pertahankan jumlah kalori tetap
 Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering
 Dorong pasien untuk memandang diet
 Berikan kebersihan oral sebelum makan
g. Penurunan mobilitas fisik b.d dengan gangguan neuromuskuler
 Pertahankan tubuh dengan tepat
 Lakukan rehabilitasi pada penanganan
 Beri obat sebelum aktivitas
 Dorong dan dukungan keluarga pada latihan rentang
gerak
h. Kerusakan integritas kulit b.d trauma
 Berikan perawatan luka bakar yang tepat
 Pertahankan penutupan luka
 Tinggikan area graft
 Evaluasi warna luka
i. Gangguan citra tubuh b.d kejadian traumatic
 Kaji makna kehilangan
 Terima dan akui ekspresi frustasi
 Susun pembatasn perilaku mal adaptif
 Berikan penguatan positif
 Dorong interaksi keluarga dengan tim rehabilitasi
 Kolaborasi dengan terapi fisik

j. Kurang pengetahuan tentang kondisi b.d tidak mengenal

sumber informasi
 Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan dating
 Kaji ulang perawtan luka
 Diskusikan perawatan kulit
 Jelaskan proses jaringan parut dan perlunya untuk
penggunaan pakaian penekan yang tepat
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
No.Dokumen B.329/0396
SOP No. Revisi 00
UPTD PUSKESMAS Tanggal Terbit 02 Januari 2016
Halaman 12 dari 13 Dr. Firmina Tri Rahayu J
SUMBERPUCUNG

 Tekankan pentingnya melanjutkan pemasukan diet

5. Petugas melakukan evaluasi

a. Homeostasis tercapai
b. Nyeri terkontrol atau menurun
c. Komplikasi dicegah atau minimal
d. Menerima situasi secara realitas
e. Kondisi atau prognosis dan program terapi dipahami

Diagram Alir Pasien datang dengan

Luka bakar

Kaji riwayat cidera

Kaji derajat menelan

Lakukan pemeriksaan fisik

Tentukan diagnose keperawatan

Dan prioritas masalah keperawatan

Tentukan intervensi keperawatan

Melakukan Implementasi keperawatan

Sesuai prioritas masalah
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
No.Dokumen B.329/0396
SOP No. Revisi 00
UPTD PUSKESMAS Tanggal Terbit 02 Januari 2016
Halaman 13 dari 13 Dr. Firmina Tri Rahayu J
SUMBERPUCUNG

Melakukan evaluasi keperawatan

Dokumentasi Asuhan Keperawatan

DokumenTerkait  Rekam Medis

 Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Unit Terkait 1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap