35

Lampiran 3. Informed Consent

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Jl.Mastrip PO.BOX 164 Te1p.333532-333534 Fax 333531

Jember (68101)

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
nama :
jenis Kelamin : L/P
usia :
menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang
berjudul “Pengaruh Penyuluhan Diet Lansia Terhadap Tingkat Pengetahuan
Petugas di UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Jember“.
Prosedur penelitian ini tidak akan menimbulkan risiko dan dampak apapun
terhadap responden. Saya telah diberi penjelasan mengenai maksud dan tujuan
penelitian yang akan dilakukan. Dengan ini saya bersedia menjadi responden
dalam penelitian ini.
Jember, 2018
Peneliti Responden

(Yunia Indah Puspita) (……………………….)