DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DIAGNOSA I
 PENURUNAN CURAH JANTUNG B/D MENURUNNYA WAKTU
PENGISIAN DIASTOLIC SEBAGAI AKIBAT DARI PENINGKATAN
FREKUENSI JANTUNG.

1) NANDA (DECREASED CARDIAC OUTPUT, 1975, 1996,

2000))
PENURUNAN CURAH JANTUNG
Pengertian : Ketidakmampuan jantung dalam memompa darah
secara adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Batasan Karakteristik :
1. Perubahan denyut/Irama Jantung
o Aritmia (takikardia, brakikardi)
o Palpitasi
o Perubahan EKG
2. Perubahan preload
o Distensi vena jugularis
o Edema
o Peningkatan/penurunan CVP (Central Venous
Pressure)
o Peningkatan/penurunan PAWP (pulmonary artery
wedge pressure)
o Peningkatan berat badan

3. Perubahan afterload
o Kulit dingin/lembab
o Pengisian kapiler lambat
o Penurunan nadi perifer

1
 o Pengukuran tekanan darah bervariasi
o Perubahan warna kulit
o Dispnea/nafas pendek
o Oliguria
o Peningkatan/penurunan SVR (sistemik vascular
resistance)
4. Penurunan kontraktilitas
o Krakies
o Orthopnea/paroksismal nokturnal dispnea
o Curah jantung < 4 L/menit
o Penurunan fraksi ejeksi , volume indeks (SVI),
LVSWI (left ventrikular stroke work index)
5. Perilaku/Emosi
o Cemas
o Gelisah

2) NOC : KONTROL CAIRAN (0601)

Domain : Physiologic health (II)
Class : Fluid & Electrolytes (G)
Scale : Extremely Compromised to Not
Compromised (a)

Indikasi :
060105 Palpasi nadi perifer
060107 Keseimbangan masukan dan keluaran 24 jam
060109 Berat badan stabil
060110 Tidak ada asites
060112Tidak ada edema perifer
060114Tidak ada konfusi

3) NIC : AIRWAY MANAGEMENT

Aktivitas :

2
  Dukungan temporer dari sirkulasi melalui penggunaan
alat-alat mekanis atau pompa
 Kaji toleransi aktivitasa pasien dengan memperhatikan
awal nafas pendek, nyeri, palpitasi, atau pusing
 Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen
 Jelaskan tujuan pemberian oksigen per nasal kanula atau
masker.

2. DIAGNOSA II
 KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN
TUBUH B/D EFEK HIPERKATABOLISME.

1) NANDA (IMBALANCED NUTRITION : LESS THAN BODY

REQUIREMENTS).
KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI : KURANG DARI
KEBUTUHAN TUBUH.
Pengertian : Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi
kebutuhan metabolik.

Batasan karakteristik :
1. Berat badan dibawah ideal lebih dari 20%
2. Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan
yang dianjurkan
3. Lemah otot untuk menelan atau mengunyah
4. Melaporkan kurang makan
5. Penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat
6. Kurang informasi

2) NOC : NUTRITIONAL STATUS (1004)

Nutritional Status: Masukan makanan dan cairan (1008)
Nutritional Status (1004)

Domain: Physiological health (II)

Class : Nutrition (K)

3
 Scale : Extremely Compromised to Not compromised (a)

Indikasi :
100401 Intake nutrisi
100402 Intake makanan dan cairan
100403 Energy
100404 Body mass
100405 Berat badan

Nutritional Status: Masukan makanan dan cairan (1008)

Domain: Physiological health (II)
Class : Nutrition (K)
Scale : Not adequate to totally adequate (f)

Indikasi :
100801 Pemasukan makanan lewat mulut
100802 Pemasukan makanan lewat tube (misalnya;
NGT)
100803 Pemasukan cairan lewat mulut
100804 Pemasukan ciran
100805 Pemasukan Nutrisi Prenteral Total.

3) NIC : NUTRITION MANAGEMENT (1100)

Aktivitas :
 Menentukan jumlah kalori yang diperlukan ( kolaborasi
dengan ahli diet)
 Mendorong adanya pemasukkan kalori sesuai dengan
kebutuhan
 Mendorong peningkatan zat besi sesuai kebutuhan
 Memberikan makanan ringan ,sesuai kebutuhan
 Menyediakan pilihan makanan
 Menyediakan makanan bagi klien yang mengandung
tinggi kalori dan tinggi protein serta minuman yang dapat
langsug diminum oleh klien

4
  Mengontrol berat badan klien pada interval yang tepat.
 Memastikan bahwa diet klien mengandung serat yang
tinggi untuk mencegah konstipasi.Menyediakan informasi
sesuai kebutuhan tentang kebutuhan nutrisi dan cara
untuk mendapatkannya.

3. DIAGNOSA III
 INTOLERASI AKTIVITAS B/D TIDAK SEIMBANGNYA ANTARA
KEBUTUHAN DENGAN SUPLAI OKSIGEN

1) NANDA (ACTIVITY INTOLERANCE, 1982)

INTOLERANSI AKTIVITAS
Pengertian : Ketidakcukupan energi secara fisiologis atau
psikologis dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari yang
dibutuhkan atau diperlukan.

Batasan karakteristik :
1. Laporan verbal : kelelahan dan kelemahan
2. Respon terhadap aktivitas menunjukkan nadi dan
tekanan darah abnormal
3. Perubahan EKG menunjukkan aritmia atau
disritmia.
4. Dispnea dan ketidaknyamanan yang sangat.

2) NOC : ACTIVITY TOLERANCE (0005)

Domain : Functional Health (I)
Class : Energy Maitenance (A)
Scale : Extremely Compromised to Not Compromised (a)

Aktivitas :
000501 Oksigen jenuh (IER) untuk respon aktivitas
000502 Pacu jantung (IER) dalam respo aktivitas
000507 Warna kulit
000508 Usaha bernafas dalam respon aktivitas

5
 000512 Kekuatan

3) NIC : OKSIGEN THERAPY (3320)

Aktivitas :
 Pengunaan peralatan, seperti oksigen, selama aktivitas.
 Penggunaan teknik relaksasi (misalnya : distraksi,
visualisasi) selama aktivitas.
 Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
perawatan diri.
 Pantau frekuensi respirasi pasien.

4. DIAGNOSA IV
 RESIKO INJURY B/D FAKTOR EKSTERNAL
1) NANDA (RISK FOR INJURY,1978)
RESIKO CEDERA
Pengertian : Risiko cedera sebagai akibat dari interaksi kondisi
lingkungan dengan adaptasi individu dan sumber pertahanan.

Batasan karakteristik :
1. Eksternal
 Orang atau penyedia pelayanan (misal agen
nasokomial, pola staffing, faktor kognitif,
afektif, psikomotor)
 Fisik (misal desain, struktur dan pengarahan
masyarakat, gedung dan peralatan)
 Nutrisi (vitamin dan makanan)
 Kimia (polusi, racun, obat, agen parmasetik,
alkohol, kafein, nikotin, pengawet, kosmetik,
zat warna kain)

2. Internal
 Psikologi (orientasi afektif)
 Malnutrisi
 Disfungsi autoimun

6
  Fungsi regulatori biokimia imisal disfungsi
sensori)
 Disfungsi gabungan
 Disfungsi efektor
 Hipoksia jaringan
 Usia perkembangan (fisiologi, psikososial)
 Fisik (kerusakan kulit, kerusakan mobilitas)

2) NOC : RISK CONTROL (1902)

Domain : Health knowledge & Behaviour (IV)
Class : Risk Control & Safety (T)
Scale : Never Demonstrated to Consistenly
Demonstrated (m)

Indikasi :
190201 Ketidaktahuan resiko bahaya
090202 Kontrol faktor resiko bahaya lingkungan
090203 Monitor faktor resiko tingkah laku orang
090204 Mengembangkan strategi kontrol resiko
090205 Mengatur strategi kontrol bahaya yag
diperlukan

3) NIC : HEALTH EDUCATION (5510)

Aktivitas :
 Ajarkan pasien teknik untuk mencegah luka dirumah
 Berikan materi pendidikan yang berhubungan dengan
strategi dan tindakan untuk mencegah cedera.
 Orientasikan kembali pasien terhadap realitas dan
lingkungan saat ini bila diperlukan.
 Bantu pasien dengan ambulasi

5. DIAGNOSA V

7
 HIV PERUBAHAN PROSES PIKIR B/D PENINGKATAN
STIMULASI SISTEM SARAF SIMPATIK
1) NANDA (DISTURBED THOUGHT PROCESSES, 1973, 1996)
GANGGUAN PROSES PIKIR
Pengertian : kekacauan dalam aktivitas dan proses pikir

Batasan Karakteristik :
1. Ketidaksesuaian kognitif
2. Kurang atau masalah memori
3. Interpretasi terhadap lingkungan
4. Membingungkan
5. Egosentris
6. Berpikir nonrealistik dan tidak sesuai

2) NOC : IDENTITY (1202)

Domain : Psychosocial Health (III)
Class : Psychological Well-Being (M)
Scale : Never Demonstrated to Consistenly
demonstrated (m)

Indikasi :
120201 Mengungkapkan penegasan mengenai
identitas diri
120203 Mengungkapkan pengertian yang jelas
mengenai identitas diri
120204 Perbedaan diri dengan lingkungan
120205 Perbedaan diri dari orang lain

3) NIC : ANXIETY REDUCTION (5820)

Aktivitas :
 Melihat pengertian dan pandangan pasien mengenai
situasi stres
 Bantu jumlah pilihan yang harus dibuat pasien, agar tidak
menyebabkan ansietas

8
  Berikan pandangan positif dalam setiap keadaan.

6. DIAGNOSA VI
 GANGGUAN POLA TIDUR B/D FAKTOR INTERNAL, STRES
PSIKOLOGIK.
1) NANDA (DISTURBED SLEEP PATTERN, 1980, 1998)
GANGGUAN POLA TIDUR
Pengertian : Keterbatasan waktu tidur (secara alami terus-
menerus, dalam periode kesadaran normal relatif) meliputi
jumlah dan kualitas.

Batasan karakteristik :
1. Terbangun dalam waktu lama
2. Insomnia dalam waktu lama
3. Kerusakan pola normal karena
diri sendiri
4. Insomnia pagi hari
5. Terbangun lebih awal atau
terlambat bangun
6. Mengeluh untuk mulai tidur
7. Tidur tidak puas
8. Tiga kali atau lebih bangun di
malam hari.

2) NOC : REST (0003)

Domain : Functional Health (I)
Class : Energy Maintenance (A)
Scale : Extremely Compromised to Not Compromised (a)

Indikasi :
000301 Banyaknya tidur
000302 Pola tidur

9
 000303 Kualitas tidur
000304 Tidur fisik (ketenangan)
000305 Tidur rohani
3) NIC : SLEEP ENHACEMENT (1850)
Aktivitas :
 Pantau pola tidur dan catat hubungan faktor-faktor fisik
 Hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur
malam
 Cari teman sekamar yang cocok bagi pasien, jika
memungkinkan.
 Ajarkan pada pasien untuk menghindari makanan dan
minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur
 Berikan tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan tidur

7. DIAGNOSA VII
 RISIKO TERHADAP PERUBAHAN SUHU TUBUH B/D
PENURUNAN SENSITIVITAS RESEPTOR TUBUH
1) NANDA (RISK FOR IMBALANCED BODY TEMPERATURE,
1986)
RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN SUHU TUBUH
Pengertian : Risiko untuk kegagalan tubuh dalam
mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.

Batasan Karakteristik :
1. Perubahan frekwensi metabolic
2. Penyakit atau trauma yang
mempengaruhi pengaturan suhu
3. Medikasi yang menyebabkan
vasokonstriksi atau vasodilatasi
4. Aktivitas berat atau tanpa
aktivitas
5. Berat badan ekstrim
6. Dehidrasi

10
 7. Paparan terhadap lingkungan
dingin/sejuk atau hangat/panas.

2) NOC : THERMOREGULATION (0800)

Domain : physiologic health (II)
Class : metabolic Regulation (I)
Scale : extremely compromised to not compromised (a)

Indikasi :
080001 Suhu kulit (IER)
080002 Suhu tubuh (IER)
080003 Tidak ada sakit kepala
080005 Tidak ada iritasi
080006 Tidak ada perasaan kantuk
080007 Tidak ada perbedaan warna kulit

3) NIC : TEMPERATURE REGULATION (3900)

Aktivitas :
 Evaluasi lingkungan rumah tentang faktor-faktor yang
dapat menggangu suhu tubuh.
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien.
 Kaji tanda dan gejala awal hipotermia/hipetermia
 Pantau suhu tubuh minimalnya tiap dua jam sesuai
kebutuhan pasien.

8. DIAGNOSA VIII
 GANGGUAN PERSEPSI SENSORI (PENGLIHATAN) B/D
GANGGUAN TRANSMISI IMPULS.
1) NANDA (DISTURBED SENSORY PERCEPTION (SPECIFY:
VISUAL, AUDITORY, KINESTHETIC, GUSTATORY,
TACTILE, OLFACTORY, 1978, 1980, 1998))
GANGGUAN SENSORI PERSEPSI (SPESIFIK : VISUAL,
AUDITORI, KINESTETIK, PENGECAPAN, TAKTIL,
PENCIUMAN)

11
 Pengertian : Perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus
yang diterima disertai dengan penurunan berlebih distorsi atau
kerusakan respon beberapa stimulus

Batasan Karakteristik :
1. Konsentrasi buruk
2. Distorsi pendengaran
3. Perubahan respon terhadap stimulus
4. Gelisah
5. Melaporkan atau menunjukkan perubahan sensori akut
6. Iritabilitas
7. Disorientasi waktu, tempat, orang
8. Perubahan kemampuan pemecahan masalah
9. Perubahan pola perilaku.

2) NOC : Anxiety Control (1402)

Domain : Psychososial Health (III)
Class : self Control (O)
Scale : Never Demonstrated To Consistenly
Demonstrated (m)

Indikasi :
140201 Kontrol instensitas cemas
140202 Eliminasi tanda cemas
140206 Menggunakan strategi koping efektif
140207 Menggunakan teknik relaksasi Untuk
Menekan Kecemasan

3) NIC : ACTIVITY THERAPY (4310)

Aktivitas :
 Sepakat dengan pasien utuk membatasi tingkat aktivitas
pasien
 Pantau dan dokumentasikan perubahan status Pasien
 Pantau tingkat kesadaran pasien

12
 Orientasikan pada orang, waktu dan situasi dalam setiap
interaksi

13