Anda di halaman 1dari 1

KOHORT KEHAMILAN

( Untuk Mencatat data 1 Episode Kehamilan (hamil-persalinan-nifas) )

Nama Puskesmas : SAITI Kecamatan : Nuhon


Kode Puskesmas : Desa :
Unit Layanan : Puskesmas/Pustu/Polindes/Poskesdes: Periode

DATA IDENTITAS DATA AWAL

No No Nama Suami Yang Alamat/No. Tgl. Lahir Pendidikan Tanggal Umur Status Umur Paritas Jarak BB TB Kehamilan Yl Tanggal ANC
Nama Ibu Hamil
Urut Indeks Bertanggung Jawab Ponsel HPHT Kehamilan Obstetri <20/>35 >4 <2thn <40kg <145cm LILA <23,5cm komplikasi SC k1 k2 k3 k4 k5 k6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Anda mungkin juga menyukai