Sumber Dana : DAU

KWITANSI

Sudah terima dari : Petugas Poskesdes Tetesulu

Uang sejumlah : Seratus Ribu Rupiah

Buat pembayaran : Biaya Pulsa Listrik Poskesdes Tetesulu Bulan Juli 2017

Ter bilang : RP.100.000,-

Lunas bayar, Saiti, Juli 2017

Petugas Poskesdes Tetesulu Yang Menerima,
Puskesmas Saiti Kec. Nuhon

Setiyowati, A.Md.Keb
NIP: 19930817 201705 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
PUSKESMAS SAITI
KECAMATAN NUHON

SURAT PESANAN BARANG

NOMOR : 800/ /OPR/PKM.SAITI

Dari : Petugas Poskesdes Tetesullu

Kepada :

Mohon kiranya dapat dilayani untuk keperluan Belanja Kegiatan Operasional

Poskesdes tetesulu Triwulan III ( Tiga ) Tahun 2017.

Adapun harga ditetapkan dan pelaksanaan pembayarannya akan dilaksanakan

setelah pesanan tersebut telah selesai dan sudah kami terima.

Demikian Nota pesanan ini atasnya diucapkan terima kasih.

Saiti, 2017
Setuju mengadakan Petugas Poskesdes Tetesulu

Setiyowati, A.Md. Keb

NIP. 19930817 201705 2 001
 LAMPIRAN SURAT PESANAN
NOMOR :
TANGGAL :

Nama kegiatan : Operasional Poskesdes Tetesulu

No Jenis Barang Harga Satuan Jumlah (RP) Ket

Jumlah
Terbilang :

Saiti,
Setuju Mengadakan, Petugas Poskesdes Tetesulu

Setiyowati, A.Md. Keb

NIP. 19930817 201705 2 001
 FAKTUR

Banyaknya Nama Barang Harga Jumlah

JUMLAH Rp.

TandaTerima Hormat Kami

Toko,
 KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Operasional DAU Puskesmas Saiti, KecamatanNuhon.

Uang Sejumlah : ==Tiga Ratus Ribu Rupiah==

Untuk Pembayaran : Biaya Pulsa Listrik Poskesdes Tetesulu,

Wilayah kerja Puskesmas saiti, kec. Nuhon, Triwulan II (Dua)
Tahun 2017.

Terbilang : Rp. 300.000.-

Saiti, 2017
Lunas bayar,
Petugas Desa Tetesulu Yang Men

Setiyowati, A.Md. Keb

NIP: 19930817 201705 2 001

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Operasional DAU Puskesmas Saiti, KecamatanNuhon.

Uang Sejumlah : ==Tujuh Ratus Ribu Rupiah==

Untuk Pembayaran : Upah Pembuatan Tower Tandon air Poskesdes Tetesulu,

Wilayah kerja Puskesmas saiti, kec. Nuhon, Triwulan II (Dua)
Tahun 2017.
Terbilang : Rp. 700.000.-

Saiti, 29 Juni 2017

Lunas bayar,
Bendahara Operasional DAU Yang Men
Puskesmas Saiti Kec. Nuhon

Ahmad Musahidin, SKM Setiyowati, A.Md. Keb

NIP: 19700416 199502 1 002 NRPTT: 19.4.4600518

Mengetah
Kepala Puskesmas Saiti Kec.

Ahmin Lahmado, A.Md.

NIP: 19661110 198703 1
 RENCANA KEGIATAN PENGELOLAAN DANA OPERASIONAL
POSKESDES TETESULU KECAMATAN NUHON TRIWULAN II TAHUN 2016

RINCIAN ANGGARAN BENTUK LAPORAN

NO JENIS KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN PELAKSANA
VOLUME JUMLAH PERTANGGUNG JAWABAN
1 Belanja Pulsa listrik PLN 3 X Rp. 100.000 Juli, Agust, Sept 2017 Setiyowati kwitansi, Bukti pembayaran
a belanja pulsa listrik bulan Juli 1 X Rp. 100.000 Rp 100,000 Jul-17
b belanja pulsa listrik bulan Agustus 1 X Rp. 100.000 Rp 100,000 Aug-17
c belanja Pulsa listrik bulan September 1 X Rp. 100.000 Rp 100,000 Sep-17

kwitansi, bukti pembayaran,

surat pesanan, lamp. Surat
2 Pemeliharaan Gedung 1 X Rp. 1.250.000 Jul-17 Setiyowati pesanan, Faktur dan
dokumentasi.

a. Pembuatan skat dinding Ruang Tamu 1 X Rp. 850.000

1) 6 batang latah 6 X Rp. 20.000 Rp 120,000 Kwitansi, Bukti pembayaran

2). 5 Lembar Tripleks 5 X Rp. 55.000 Rp 275,000

kwitansi, surat pesanan,
lamp. Surat pesanan, Faktur
3). 1 Kg paku 1 X Rp. 30.000 Rp 30,000 dan dokumentasi.
4). 1 kaleng cat Tembok 1 X Rp. 105.500 Rp 105,000
5). 1 buah Kuas 1 X Rp. 20.000 Rp 20,000

Upah Tukang pembuatan dan kwitansi, bukti pembayaran

6). pengecatan 1 X Rp. 300.000 Rp 300,000
skat dinding ruang tamu dan dokumentasi

b. Perbaikan Kunci Pintu 1 X Rp. 250.000

kwitansi, surat pesanan,
1). 2 Set Kunci pintu 2 X Rp. 100.000 Rp 200,000 lamp. Surat pesanan, Faktur
dan dokumentasi.

kwitansi, bukti pembayaran

2). Upah tukang pemasangan Kunci 1 X Rp. 50.000 Rp 50,000 dan dokumentasi
 c. Perbaikan Instalansi Listrik 1 X Rp. 150.000
kwitansi, surat pesanan,
1). 3 buah lampu Philips 3 X Rp. 50.000 Rp 150,000 lamp. Surat pesanan, Faktur
dan dokumentasi.
3 Belanja ATK 1 X Rp. 300.000 Aug-17 Setiyowati
a. 1 Rim Kertas HVS 1 X Rp. 50.000 Rp 50,000
b. 4 buah album besar 4 X Rp. 20.000 Rp 80,000
c. 2 buah album kecil 2 X Rp. 10.000 Rp 20,000
d. 3 buah sterofoam/papan data 3 X Rp. 15.000 Rp 45,000
e. 2 lembar karton 2 X Rp. 5.000 Rp 10,000
f. 3 buah materai 3000 3 X Rp. 6.000 Rp 18,000 kwitansi, surat pesanan,
lamp. Surat pesanan, Faktur
g. 1 buah Tip-X 1 X Rp. 5.000 Rp 5,000 dan dokumentasi.
h. 2 buah Spidol Snowman 2 X Rp. 10.000 Rp 20,000
i. 1 Dos Pulpen 1 X Rp. 22.500 Rp 22,500
j. 1 buah double tip 1 X Rp. 30.000 Rp 30,000
k. 1 buah lem kertas 1 X Rp. 5.000 Rp 5,000
l. 178 lembar Fotokopi 178 X Rp. 250 Rp 44,500
4 Belanja alat Kebersihan 1 X Rp. 30.000 Sep-17 Setiyowati
a. 1 buah Sapu 1 X Rp. 50.000 Rp 50,000
b. 2 buah Keset kaki 2 X Rp. 15.000 Rp 30,000 kwitansi, surat pesanan,
lamp. Surat pesanan, Faktur
c. 2 botol cairan pembersih lantai 2 X Rp. 10.000 Rp 20,000 dan dokumentasi.
TOTAL Rp 2,000,000

Tetesulu, 26 April 2016

Bidan Desa

Setiyowati, A.Md.Keb
 Sumber Dana : DAU

KWITANSI

Sudah terima dari : Petugas Polindes Sumber Agung

Uang sejumlah :

Buat pembayaran

Ter bilang : RP.

Lunas bayar,
Petugas Polindes Sumber Agung Yang Menerima,
Puskesmas Saiti Kec. Nuhon

Anjarwati, A.Md.Keb

Mengetahui
Kepala Puskesmas Saiti Kec. Nuhon

Ahmin Lahmado, A.Md.Kep

NIP. 19661110 198703 1 011