FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL  Pencapaian proses  RCC Sertifikasi Lainnya: ………………

pembelajaran

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2016 FORM APL-01-Rev.02

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : PEMELIHARAAN JARINGAN DISTRIBUSI SALURAN UDARA

Nomor :

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. KKK.RT01.003.01 Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai Prosedur SKKNI

2. KTL.DH22.101.01 Memelihara Saluran Udara Tegangan Rendah (SUTR) SKKNI

3. KTL.DH22.106.01 Memelihara Peralatan Hubung Bagi Tegangan Rendah SKKNI

4. KTL.DH23.104.01 Memelihara Hantaran Saluran Udara Tegangan Menengah SKKNI

5. KTL.DH23.220.01 Memelihara Transformator Distribusi Gardu Tiang SKKNI

6. KTL.DH25.208.01 Memelihara Sistem Pembumian (Arde) SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :

Unit/Elemen Kompetensi
Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup

KKK.RT01.003.01
Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
sesuai Prosedur

KTL.DH22.101.01
Memelihara Saluran Udara Tegangan
Rendah (SUTR)

KTL.DH22.106.01
Memelihara Peralatan Hubung Bagi
Tegangan Rendah

KTL.DH23.104.01
KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2016 FORM APL-01-Rev.02
2
Memelihara Hantaran Saluran Udara
Tegangan Menengah

KTL.DH23.220.01 Memelihara
Transformator Distribusi Gardu Tiang

KTL.DH25.208.01
Memelihara Sistem Pembumian (Arde)

Rekomendasi : Pemohon :

Nama
Yang bersangkutan dinyatakan:

 Dapat diterima sebagai peserta Tanda tangan/

Tanggal
 Tidak dapat diterima sebagai peserta

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2016 FORM APL-01-Rev.02

3