VER/FD140580/RSBPORONG

Halaman 1
Dari 2 halaman

PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG
Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274

” PRO JUSTITIA” Porong, April 2018

Nomor : VER/FD140580/RSBPORONG
Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal :Visum et Repertum
Pemeriksaan Luka
Atas nama: MAGHFIROTUL QONA’AH

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Rr. Sriwahyuni, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik
Sabhara menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Kota Sidoarjo Sektor Jabon,
dengan No. Pol. : B/07/III/2018/Polsek, tertanggal dua puluh dua maret tahun dua ribu delapan belas
perihal Permintaan Visum et Repertum luka Atas nama: MAGHFIROTUL QONA’AH, maka pada hari Kamis
tanggal dua puluh dua maret tahun dua ribu delapan belas, pukul delapan belas waktu Indonesia Barat,
bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Pusdik Sabhara, telah melakukan pemeriksaan luka
yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut : ---------------------------------------------------------
Nama : MAGHFIROTUL QONA’AH------------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl lahir : Sidoarjo, 27 April 1994------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan --------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa-------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Ds, Dukuhsari Rt.02 Rw.01 Kec. Jabon Kab.Sidoarjo.--------------------------------------------
Orang ini terdaftar dengan nomor registrasi 140580

-------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------

1. Orang ini mengaku mengalami luka dan memar setelah dipukul dan diinjak oleh suaminya. Orang ini
mengaku diinjak sebanyak empat kali di bagian punggung menggunakan kaki, kemudian ditonjok satu
kali menggunakan tangan kosong di leher bagian belakang. Orang ini mengaku kemudian lehernya
dicekik dengan tangan kiri dan didorong ke tembok, setelah itu jidatnya ditonjok dengan tangan kosong
sebanyak dua kali sehingga kuku suaminya melukai jidatnya. Orang ini mengaku belakangan ini
suaminya tidak pernah menafkahinya dan kerap mendapatkan perlakuan serupa dari suaminya serta
dicaci maki sejak tiga tahun yang lalu. Kekerasan ini terjadi pada tanggal dua puluh dua bulan Maret
tahun dua ribu delapan belas pada pukul delapan belas waktu Indonesia barat berlokasi di ruang
tengah rumahnya di desa Dukuhsari.

c/ tengah...
 VER/FD140580/RSBPORONG
Halaman 2
Dari 2 halaman

2. Orang ini datang dengan keadaan tampak sakit sedang. Orang ini kooperatif dengan kesadaran sadar
penuh.

3. Tekanan darah seratus per delapan puluh milimeter air raksa. Frekuensi nadi sembilan puluh lima kali
permenit. Frekuensi pernafasan sembilan belas kali permenit. Suhu badan tiga puluh enam koma
delapan derajat celcius.

4. Pada pemeriksaan ditemukan:

a. Pada dahi, tepat pada garis pertengahan depan, nol koma lima sentimeter diatas ujung dalam alis
kanan, ditemukan luka lecet dengan berbentuk garis, warna kemerahan, berukuran tujuh
sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pada leher tepat pada garis pertengahan depan, tiga sentimeter dibawah batas bibir bagian bawah,
ditemukan luka memar, berbentuk oval, berwarna merah, berukuran dua sentimeter kali nol koma
lima sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Pada leher sebelah kiri, satu koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tujuh sentimeter
dibawah dagu, ditemukan luka memar, berbentuk oval, berwarna merah, berukuran tiga koma lima
sentimeter kali satu sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Pada leher, satu sentimeter dari garis pertengahan belakang, lima sentimeter diatas tonjolan tulang
belakang ditemukan luka memar, berbentuk oval, berwarna merah, berukuran satu koma lima
sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Pada dada atas sebelah kanan, satu koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, lima
sentimeter dibawah bahu kanan, ditemukan luka memar, berbentuk tidak beraturan, berwarna
merah,berukuran tujuh sentimeter kali dua sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
f. Pada lengan atas kanan sisi belakang, ditemukan luka lecet, berbentuk tidak beraturan, berwarna
kemerahan, berukuran enam koma lima sentimeter kali tiga sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. .Pada orang ini kemudian diberi pengobatan berupa perawatan luka, obat minum antinyeri Lapistan tiga
kali satu, obat minum antibiotik Lapimox tiga kali satu, dan vitamin Lapibal dua kali satu
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Orang ini kemudian dipulangkan
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------ KESIMPULAN: --------------------------------------------

Pada pemeriksaan, seorang wanita yang mengaku berumur dua puluh tiga tahun. Ditemukan luka memar
pada leher dan dada atas sebelah kanan, luka lecet pada dahi dan lengan atas kanan sisi belakang akibat
kekerasan tumpul. Luka tersebut di atas tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam melakukan
pekerjaan atau jabatan.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 VER/FD140580/RSBPORONG
Halaman 3
Dari 2 halaman

Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya,
mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------

DOKTER PEMERIKSA

dr. Rr. Sriwahyuni

No. Reg STR 35.2.1.100.2.11.007661
 Lampiran
VER/FD140580/RSBPORONG
Halaman 1
Dari 2 halaman
 Lampiran
VER/FD140580/RSBPORONG
Halaman 2
Dari 2 halaman
 Lampiran
VER/FD140580/RSBPORONG
Halaman 3
Dari 2 halaman
 Lampiran
VER/FD140580/RSBPORONG
Halaman 4
Dari 2 halaman