FORM Nomor Dokumen FPS.04.

03
Edisi/Revisi A/0
PERSETUJUAN ASESMEN DAN
Tanggal Berlaku 05 Januari 2017
KERAHASIAAN (MAK 03)
Halaman 1 dari 1

Persetujuan asesmen ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang proses asesmen

Nama Peserta

Nama Asesor

Judul Unit Kompetensi 1. Menyusun Dokumen SJH,

No. Unit Kompetensi
2. Memverifikasi dokumen SJH
3. Melakukan sosialisasi dokumen SJH
4. Menyiapkan Dokumen Pendukung Bahan
5. Melakukan Seleksi Bahan Halal
6. Melakukan Pengadaan Bahan Halal
7. Melakukan Penanganan bahan Halal
8. Melakukan Proses Produksi halal
9. Melakukan Penanganan Produk Halal
10. Melakukan Penanganan Produk yang Tidak Memenuhi Kriteria
11. Melakukan Pengembangan Produk Halal
12. Melaksanakan Audit Internal
13. Memantau tindak lanjut hasil audit internal
M.749090.001.01, M.749090.002.01, M.749090.003.01, M.749090.004.01,
M.749090.005.01, M.749090.006.01, M.749090.007.01, M.749090.008.01,
M.749090.009.01, M.749090.010.01, M.749090.011.01, M.749090.012.01,
M.749090.013.01

Bukti yang akan dikumpulkan : 1. Sertifikat Pelatihan HAS 23000 atau

2. Bukti pengalaman kerja dan fotokopi surat penunjukkan Tim Manajemen
Halal

Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal :
Tempat :

Peserta Sertifikasi :
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya
digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.

Asesor :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai
asesor dalam pekerjaan asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak yang
berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP LPPOM MUI.

Tanda tangan Peserta : ……………………………………… Tanggal : …………………………………..

Tanda tangan Asesor : ……………………………….……. Tanggal : …………………………………..