PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PURWAREJA KLAMPOK 1
Jl. Pertanian Nomor 1, Klampok, Kec. Purwareja Klampok, Kab. Banjarnegara
Telp (0286) 479262 Kode Pos 53473

SURVEY KAJIAN PELUANG PERBAIKAN PELAYANAN UPAYA GIZI

UPT PUSKESMAS PURWAREJA KLAMPOK 1 TAHUN 2017

Survey Kajian Peluang Perbaikan Upaya Gizi adalah survey yang dilakukan secara
rutin dalam rangka mengetahui peluang perbaikan n terhadap pelayanan gizi.
Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi peluang
perbaikan terhadap pelayanan upaya Gizi di masyarakat. Identitas responden akan
dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey ini.

IDENTITAS RESPONDEN

Nama Responden : ……………………………………………………………………………………

Usia : ……………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………

PERTANYAAN

Berikan penilaian Saudara terhadap Kegiatan Upaya Gizi yang telah dilakukan di wilayah
UPT Puskesmas Purwareja Klampok 1
Penilaian
NO Kegiatan Upaya Gizi
1 = Kurang Baik 2 = Baik
1. Pelacakan Kasus Gizi
Pendampingan Keluarga dengan Balita
2.
Gizi Kurang/Buruk
3. Pemantauan Status Gizi di Posyandu
Pemantauan Konsumsi Gizi (PKG) dan
4.
Kadarzi
5. Pemantauan Garam beryodium
6. Distribusi Suplemen Gizi
7. Kelas Ibu Balita
8. Kelas Ibu Hamil
9 Kelas Ibu Menyusi
10 Lomba Balita Sehat

Berikan Saran Saudara berkaitan dengan Cakupan Pemberian Asi Eksklusif di wilayah
UPT Puskesmas Purwareja Klampok 1 masih rendah (20%)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………