FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUER

Pengunjung yang kami terhormat,

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini, Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami
menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata untuk
meningkatkan kualitas pelayanan di UPT Puskesmas Kec. Buer agar semakin baik, maka kami
mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pernyataan
dibawah ini. Yang dimana tujuannya untuk menilai tingkap kepuasan bapak/ibu terhadap
pelayanan yang telah kami berikan.
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Petunjuk pengisian !
Berikan tanda centang (V) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :
Point 1 : Tidak puas
Point 2 : Puas

Tindakan
No. Uraian Peryataan kepuasan
1 2
1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu
2. Kedisiplinan petugas dalam memberi pelayanan
3. Penampilan petugas dalam bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi, bersih
dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami kesulitan
5. Kejelasan petugas dalam memberi informasi kesehatan
6. Kemudahan prosedur pelayanan
7. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan Puskesmas
8. Petugas tidak memandang status social dan
memperlakukan pasien dengan hormat dan sopan
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :