CASE REPORT

SEORANG WANITA USIA 52 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN ET

CAUSA LUMBAR SPINAL STENOSIS

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Ujian dalam Pendidikan Profesi

Dokter Stase Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :
dr. Retno Setianing, Sp. KFR

Disusun Oleh:
Arum Laksmita Dewi, S.Ked J510170081

Wilda Husaini, S.Ked J510170110

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
RUMAH SAKIT ORTHOPEDI PROF. DR. SOEHARSO SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

CASE REPORT
SEORANG WANITA USIA 52 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN ET
CAUSA LUMBAR SPINAL STENOSIS

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Ujian dalam Pendidikan Profesi

Dokter Stase Ilmu Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Disusun Oleh:
Arum Laksmita Dewi, S.Ked J510170081

Wilda Husaini, S.Ked J510170110

Telah dipresentasikan, disetujui dan di sahkan oleh bagian Program Pendidikan

Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pada Hari ………………………

Mengetahui :
Pembimbing :
dr. Retno Setianing, Sp. KFR (........................................)

Dipresentasikan di hadapan :
dr. Retno Setianing, Sp. KFR (........................................)

2
 STATUS KASUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. T
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Wonogiri
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Pemeriksaan : 15 Maret 2018

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Nyeri punggung bagian bawah
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. T 52 tahun datang ke poli rehabilatasi medik dengan keluhan nyeri
punggung bawah yang dirasakan sejak ± 2 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk dan menjalar dari punggung bawah sampai jari-jari kaki
serta bersifat hilang timbul. Nyeri timbul saat pasien berdiri selama ± 3 menit
dan jika berjalan lama ± 200 meter, namun tidak bertambah nyeri jika batuk,
bersin, dan mengejan. Pada pagi hari setelah bangun tidur, pasien juga
mengeluhkan nyeri dan terasa kram pada punggung bawah. Satu kali serangan
biasanya nyeri dirasakan selama ± 5-10 menit yang kemudian membaik saat
istirahat duduk dan berbaring.
Pasien mengatakan nyeri pungung bawah tidak dirasakan terutama saat
malam hari. Pasien juga menyangkal adanya rasa kesemutan, penurunan berat
badan, penurunan nafsu makan, nyeri saat digerakkan, sesak nafas, batuk,
demam, gangguan BAB & BAK, maupun adanya riwayat jatuh.
Sebelumnya pasien sudah pernah berobat di RSUD Wonogiri selama ± 1,5
tahun, namun belum ada perbaikan sehingga dirujuk ke RSOP Prof, dr.

3
 Soeharso untuk diterapi. Pasien mengaku telah berobat di RSOP Prof. dr.
Soeharso sejak 1 bulan yang lalu selama 2 kali seminggu. Setelah diterapi 1
bulan, pasien merasa adanya perbaikan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat serupa : Disangkal
Riwayat trauma : Disangkal
Riwayat sakit paru : Disangkal
Riwayat tumor/keganasan : Disangkal
Riwayat kelainan tulang belakang : Disangkal
Riwayat hipertensi : Diakui
Riwayat diabetes : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa : Disangkal
Riwayat sakit paru : Disangkal
Riwayat tumor/keganasan : Disangkal
E. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien merupakan seorang petani. Pekerjaannya sudah dilakukan sejak
puluhan tahun yang lalu.
F. Riwayat Kebiasaan
Pasien sering mengangkat beban berat terkait pekerjaannya sebagai petani.
G. Riwayat Alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis
a. Keadaan umum : tampak sakit ringan, VAS = 3
b. Kesadaran : GCS E4V5M6
c. Vital sign
Tekanan darah : 130/80 mmhg

4
 Heart rate : 76x menit
Respiratory rate : 20 x menit
Suhu : 36.5C

2. Status Gizi
a. Berat Badan : 52 kg
b. Tinggi Badan : 154 m
c. Index Massa Tubuh (IMT) : 21.9

3. Status Interna
a. Kepala : Dalam batas normal
b. Leher : Pembesaran KGB (-/-)
c. Jantung : Dalam batas normal
d. Paru : Dalam batas normal
e. Abdomen : Dalam batas normal
f. Extremitas :
1) Look
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Pucat - - - -
Akral dingin - - - -
Pitting edem - - - -

2) Pemeriksaan Motorik
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Gerak + + + +
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Reflek Fisiologis Normo reflek Normo reflek
Reflek Patologis - -
ROM Dalam batas normal

5
 3) ROM Ekstremitas Inferior
Ekstremitas Inferior Dekstra Sinistra
Hip Fleksi N N
Ekstensi N N
Abduksi N N
Adduksi N N
Knee Fleksi N N
Ekstensi N N
Ankle Dorsofleksi N N
Plantarfleksi N N

4. Status Lokalis
Pemeriksaan pada punggung bawah
a. Look
1) Cara berjalan tidak tampak membungkuk
2) Pundak tampak simetris antara kanan dan kiri
3) Bentuk tulang punggung normal tak tampak lordosis, kifosis, dan
skoliosis
4) Tidak tampak adanya benjolan dan sikatrik di bagian punggung
5) Tidak tampak adanya lipat lemak
b. Fell
1) Nyeri tekan (+)
2) Otot spasme (+)
c. Move
1) Fleksi  nyeri (-)
2) Ekstensi  nyeri (+)
d. Pemeriksaan Khusus
1) Test Provokasi
TEST Dekstra Sinistra

Lassegue + +

90 derajat 90 derajat

6
 Patrick - -

Kontra Patrick - -

2) Pemeriksaan Sensorik
Segmen Dekstra Sinista
L2 N N
L3 N N
L4 N N
L5 N N
S1 N N
S2 N N

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. LBP e.c Lumbar spinal stenosis
2. LBP e.c Hernia Nucleus Pulposus

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

7
 Hasil:
Lumbal AP-Lateral: Spondylosis lumbalis

VI. DIAGNOSIS
1. LBP e.c Lumbar spinal stenosis

VII. DIAGNOSIS FUNGSIONAL

1. Impairment
 Nyeri pada punggung bawah.
2. Disability
 Tidak bisa beraktivitas secara maksimal. Pasien tidak bisa berjalan
jauh dan tidak bisa berdiri lama.
3. Handicap
 Tidak bisa bekerja di sawah.

VIII. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

Nyeri punggung bawah pada pasien menyebabkan keterbatasan dalam
melakukan aktivitas sehingga kegiatan dan aktivitas menjadi terganggu.

IX. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
Na diklofenak 2x50mg
2. Terapi Rehabilitasi Medik
a) Fisioterapi
- TENS lumbal gluteal
- Posture stabilization exercise
- Lumbar traction
b) Okupasi terapi
- Latihan Proper Back Mechanic (Posisi tubuh yang benar saat
beraktivitas)

8
 EDUKASI
1. Penjelasan tentang penyakit dan kondisi pasien.
2. Dianjurkan pasien untuk tidak berdiri lama dan berjalan jarak jauh
karena dapat meningkatkan nyeri.
3. Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita tidak mengangkat barang
terlalu berat. Bila mengambil sesuatu di tanah, tidak membungkuk,
tetapi jongkok pada lutut.
4. Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh
dengan tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki
menyentuh lantai, bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki.

Gambar. Cara Bangun Tidur

X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam