FORMULIR DATA

1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)

1. Tenaga Honorer
a. Kategori I
b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4 Tenaga Kontrak
2 Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak :
3 Instansi Pemerintah : KAB. HULU SUNGAI SELATAN
Provinsi/Kota/Kabupaten : KAL-SEL/Kandangan/Hulu Sungai Selatan
4 N a m a (tanpa gelar) : Abdul Rasyid
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 6306082211920001
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : Daha Utara
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 22/11/1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
8 Alamat Tempat Tinggal : Jl. Paharangan RT 1 RW !

9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : S1 Keperawatan Ners

Tahun Lulus : 2016
b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat : S1 Keperawatan Ners
ini
Tahun Lulus : 2016
10 a. Jenis jabatan tenaga : Perawat
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan
3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki :
12 Unit Kerja Tempat Tugas : Puskesmas Pasungkan
Provinsi/Kota/Kabupaten : Kalimantan Selatan / Kandangan / Hss
13 Pejabat yang mengangkat :
14 Nama Pejabat yang mengangkat :
15 SK/TMT : tgl bln Thn
a. Tanggal SK Pertama :
b. Tanggal SK Terakhir : - - - - - - - -
c. Jumlah SK yang diterima :
d. Sifat SK : 1 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 1 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6

tgl bln Thn

f. Tanggal TMT Pertama :
g. Tanggal TMT Terakhir : - - - - - - - -
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : Tahun 2 Bulan
b. Terputus-putus : - - Tahun - - Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2. APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya……………………………………………………………………………………………………..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau
tenaga kontrak dibuat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya
bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya.
Tanda tangan :
Kandangan, 4 April 2017